袁經(jīng)國(guó)

有些胃病患者，因?yàn)樘弁磩×?，服藥效果不好，就要求作外科手術(shù)，以為手術(shù)可以一勞永逸，徹底解決。對(duì)于那些潰瘍病多年、反復(fù)有胃出血、有后壁穿透性潰瘍而疼痛劇烈者，有幽門梗阻經(jīng)內(nèi)科治療未能緩解者，經(jīng)X線、胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有胃潰瘍惡變者，以及幽門管、胃小彎潰瘍者，可考慮手術(shù)切除。對(duì)于急性大量胃出血用藥物治療無法止住，因大量嘔血引起休克，輸血1000毫升仍未糾正，因潰瘍穿孔引起腹膜炎者，還需急癥手術(shù)。而一般病人仍以內(nèi)科治療為主。因?yàn)槭中g(shù)后也會(huì)發(fā)生種種并發(fā)癥，有的可發(fā)生于手術(shù)后數(shù)年至十余年，產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

多見的餐后傾倒綜合征

幾乎有80％病人在術(shù)后10～14天，剛開始增加進(jìn)食時(shí)，會(huì)出現(xiàn)不同程度的“傾倒綜合征”。當(dāng)進(jìn)食中量或大量碳水化合物，特別是甜的流質(zhì)后，于餐后半小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹脹、腸鳴、暖氣、惡心，中上腹痙攣?zhàn)魍?，有時(shí)可有嘔吐、腹瀉，可出現(xiàn)眩暈、心悸、面色蒼白、出冷汗，甚至?xí)炟实?。所以稱之為“傾倒綜合征”，是由于站立時(shí)容易發(fā)生，躺下后即緩解。其原因是因?yàn)槲概趴帐澄锟欤罅渴澄镅杆龠M(jìn)入腸子，由于高滲，使許多液體進(jìn)入小腸，腸蠕動(dòng)加快，引起腹脹、腸鳴、腹痛、腹瀉。由于大量液體進(jìn)入腸腔，使有效血容量下降，估計(jì)要降低10％，所以可引起心跳加快，在站立時(shí)可發(fā)生體位性低血壓，引起眩暈、面色蒼白、出冷汗、暈厥。有研究表明，進(jìn)食高滲葡萄糖后，可刺激小腸分泌5-羥色胺，使血管擴(kuò)張，加重癥狀。

除了這種即刻發(fā)生的傾倒綜合征以外，還有少許人可發(fā)生于餐后1～2小時(shí)，稱為“延遲型傾倒綜合征”，類似低血糖反應(yīng)，表現(xiàn)為軟弱無力、眩暈、心悸、出冷汗、饑餓或腹中空虛感。活動(dòng)、情緒激動(dòng)容易誘發(fā)。其原因?yàn)槲概趴帐澄锟?，食后葡萄糖迅速在腸道吸收，刺激胰島分泌胰島素增加，進(jìn)而導(dǎo)致低血糖。這種延遲型傾倒綜合征較少見。

為預(yù)防傾倒綜合征，應(yīng)注意飲食控制，少食多餐，每餐進(jìn)干食，少飲湯，要限制大量吃糖與甜食。餐后立即平臥半小時(shí)可預(yù)防或減輕發(fā)作。多數(shù)病人隨時(shí)間推延而適應(yīng)，發(fā)作逐步減輕，幾周后發(fā)病明顯減少，只有5％終生存在這種后遺癥。

膽汁遺流性胃炎

一般發(fā)生于術(shù)后幾個(gè)月至幾年，有些可間隔十余年。由于失去幽門這個(gè)“閘門”，胃與小腸直接吻合，所以手術(shù)后腸道中膽汁、胰液易倒灌進(jìn)入胃部，膽鹽可以去除磷脂，溶解胃粘澈，破壞胃粘膜表面，膽汁可激活膚液中磷脂酶A，使卵磷脂變?yōu)槿苎蚜字?，使胃粘膜進(jìn)一步破壞。膽汁返流性胃炎可表現(xiàn)為胃癰，餐后更明顯，甩止酸藥無效，?？捎袊I吐，有時(shí)可吐出黃色苦水。

膽汁返流性胃炎可服用氫氧化鋁凝膠、消膽胺。也可服用胃復(fù)安加強(qiáng)胃排空，減少膽汁、胰液的倒灌。

吻合口潰瘍

一般發(fā)生于胃手術(shù)后二年內(nèi)，98％發(fā)生于十二指腸球部潰瘍與復(fù)合性潰瘍手術(shù)后，很少發(fā)生于胃潰瘍術(shù)后?！盁o酸就無潰瘍”，所以“吻合口潰瘍”病因在于手術(shù)未很好解決胃酸分泌增多。約五分之四病人有胃痛，以臍孔左上方為明顯。常發(fā)生于夜間，疼痛比手術(shù)前更為嚴(yán)重，進(jìn)食、服堿性藥僅能暫時(shí)緩解。有三分之一以上病人有胃口不好、惡心、嘔吐、體重減輕。易引起出血，幾乎所有患者都有間歇性黑便，所以常有貧血。由于胃排空較快，鋇劑不易在潰瘍上涂布，且手術(shù)后變形，所以X線鋇餐檢查不易發(fā)現(xiàn)“吻合口潰瘍”，而纖維胃鏡檢查較易作出診斷。一般以內(nèi)科治療為主，如果積極內(nèi)科藥物治療2個(gè)月無效，應(yīng)考慮再作手術(shù)，80％以上可有滿意療效。

代謝性骨瘸與貧血

有三分之一病人在胃切除術(shù)后5～10年左右，會(huì)發(fā)生代謝性骨病。這是因?yàn)槲盖谐笫澄镌谖竷?nèi)混合不充分，停留時(shí)間短，影響營(yíng)養(yǎng)的吸收，鈣吸收減少，食物與膽汁不能很好混合，脂溶性維生素D吸收減少。表現(xiàn)為肢體無力，胸、背、股部骨骼疼痛，易發(fā)生股骨骨折。X線片可見到骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄。驗(yàn)血鈣降低，血堿性磷酸酶有升高。胃切除術(shù)后適當(dāng)增加含鈣食物及脂肪飲食，有助于預(yù)防代謝性骨病。

胃切除術(shù)后貧血也十分多見?？捎?4％術(shù)者發(fā)生缺鐵性貧血。這是因?yàn)槲盖谐g(shù)后胃酸減少，鐵的吸收較差；鐵的吸收主要在十二指腸與空腸上段，手術(shù)后胃空腸吻合可以跳過這些部位直接進(jìn)入空腸，也可影響吸收'胃排空快，經(jīng)腸時(shí)間短，也可影響鐵的吸收。治療可朧鐵劑加桔汁或維生素C，以幫助吸收。對(duì)口服無效者，可肌肉注射鐵劑。此外，胃切除術(shù)后還可因內(nèi)因子分泌不足，引起維生素B₁缺乏而發(fā)生貧血，也可因葉酸吸收受影響而發(fā)生貧血。

近年來頗引人注意的殘胃癌

近年來發(fā)現(xiàn)，胃切除術(shù)后6～7年至10余年，殘胃發(fā)生胃癌比一般人群高6～7倍。有認(rèn)為與胃酸缺乏、胃內(nèi)細(xì)菌易生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生亞稍酸鹽增加，從而使亞硝胺形成增多有關(guān)。也有認(rèn)為與膽汁返流，殘胃發(fā)炎、萎縮，腸上皮化生有關(guān)。有認(rèn)為胃泌素對(duì)胃粘膜有一定營(yíng)養(yǎng)作用，手術(shù)后胃泌素缺乏，胃粘膜易發(fā)生萎縮，腸上皮化生，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)槲杆?dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)膽鹽也有致癌作用?？傊?，殘胃發(fā)生癌的機(jī)會(huì)確實(shí)較多，應(yīng)引超充分重視。

其它遠(yuǎn)期的影響

胃酸有強(qiáng)烈殺菌作用，是人體對(duì)付消化道感染的一道重要防線。胃切除術(shù)后胃酸降低，易發(fā)生腸道感染，特別是沙門氏菌感染，所以夏令要特別注意飲食衛(wèi)生。研究表明，鼠傷寒桿菌在胃液的酸堿度為pH2以下時(shí)，有99％被殺滅，而在pH 8以上時(shí)，大多能很好生存。其它如金黃包葡萄球菌、產(chǎn)氣炎膜桿菌也類似。

胃手術(shù)后有些人可因胃泌素缺乏，使小腸粘膜也萎縮變平，影響吸收?？梢蚴趁友杆龠M(jìn)入小腸，膽汁與胰液分泌與食物不協(xié)調(diào)，食糜經(jīng)腸時(shí)間短，不能充分混和，影響消化吸收，結(jié)果可引起吸收不良綜合征，體重減輕。

胃手術(shù)后由于膽囊神經(jīng)也受累，可使膽囊收縮功能受影響，膽汁易郁滯在膽囊。有些人術(shù)后過分進(jìn)補(bǔ)，使血脂代謝紊亂，膽汁中膽固醇分泌增多，結(jié)果可使膽石癥的發(fā)病有增多。

總之，胃切除后的遠(yuǎn)期影響是十分廣泛的，手術(shù)并非萬無一失，一勞永逸，有利無弊，所以手術(shù)必須嚴(yán)格掌握指征。