李石良　朱欣芳

主題詞針灸學(xué)臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)師醫(yī)療模式臨床工作能力

針灸學(xué)問世數(shù)千年來，一直是中華民族康復(fù)保健的主要手段之一，為中華民族的世代繁衍做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。針灸學(xué)術(shù)中所具有的豐富的科學(xué)內(nèi)含也吸引了眾多學(xué)科的研究者投入到針灸作用機(jī)理的研究當(dāng)中，取得了舉世公認(rèn)的成就，針灸治療的科學(xué)性也已取得了廣泛的認(rèn)同。然而，同樣不可否認(rèn)的是，自本世紀(jì)初西方醫(yī)學(xué)傳入中國以來，尤其是伴隨著醫(yī)院大型化、現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，由于分科越來越細(xì)，眾多新療法、新藥物不斷問世，疑難病癥不斷被攻克，針灸醫(yī)生所能接觸到的病種正呈逐步減少趨勢。這一問題很早以前就已經(jīng)引起針灸界前輩的重視，也確實(shí)采取了一些措施，然而，目前針灸臨床的狀況似乎仍遠(yuǎn)不能令人滿意。解決這一問題的出路何在呢?筆者認(rèn)為關(guān)鍵在于切實(shí)提高針灸的臨床療效，而要達(dá)到這一目的，則必然涉及針灸從業(yè)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)、臨床思維模式以及臨床治療手段等問題。筆者現(xiàn)結(jié)合自己的臨床實(shí)踐談?wù)剛€(gè)人的認(rèn)識(shí)，以拋磚引玉，引起廣大針灸同行對(duì)此類問題的關(guān)注。

１針灸醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)

針灸科并不意味著該科醫(yī)生只能使用針灸治療手段開展醫(yī)療活動(dòng)，這一道理似乎人人皆知，然而，問題的關(guān)鍵在于在實(shí)際工作中自覺這樣去做的人卻并不是很多。眾所周知，目前在針灸（尤其是門診）醫(yī)療活動(dòng)中，僅僅將針灸作為醫(yī)療手段的現(xiàn)象是極為普遍的，還有相當(dāng)多的針灸醫(yī)生甚至連灸法也舍去，成了地地道道的"扎針醫(yī)生"。筆者認(rèn)為，如果這種狀況得不到根本改善，必將產(chǎn)生嚴(yán)重后果。治療手段的單一必然影響療效，如此則又影響了醫(yī)患雙方對(duì)針灸療法的信心，最終受損的是針灸療法的社會(huì)信譽(yù)，這或許會(huì)危及到針灸事業(yè)的健康發(fā)展。相對(duì)于針灸醫(yī)術(shù)來說，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展突飛猛進(jìn)，多種新療法、新藥物不斷涌現(xiàn)，這對(duì)針灸療法的醫(yī)療市場將形成越來越強(qiáng)烈的沖擊。我們?cè)僖膊荒苤豢吹结樉寞煼ǖ膬?yōu)點(diǎn)而對(duì)它的缺點(diǎn)視而不見，而是應(yīng)該切實(shí)更新觀念，改善自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)，豐富治療手段以最大限度地提高臨床療效。在這一系列問題中，更新知識(shí)結(jié)構(gòu)首當(dāng)其沖。

在針灸臨床工作中，為了提高療效，我們必須按照疾病發(fā)生發(fā)展的客觀規(guī)律，在以針灸治療為主的同時(shí)，合理地配合其他治療，如：中西藥內(nèi)服及外用、電脈沖治療、推拿、正骨、穴位注射、小針刀治療等等。要想達(dá)到這樣的要求，就必須具有相應(yīng)的知識(shí)儲(chǔ)備。只有在具備扎實(shí)的中西醫(yī)理論基礎(chǔ)、熟悉相關(guān)疾病的診斷及病變機(jī)理的基礎(chǔ)上，深入研究中西藥物的藥性藥理及用法用量、電脈沖對(duì)人體的作用機(jī)理及相關(guān)參數(shù)，精通解剖，掌握小針刀療法、正骨推拿的主要手法及相關(guān)理論以及其他相關(guān)知識(shí)，才有可能成為一名真正的現(xiàn)代針灸臨床家，筆者認(rèn)為這應(yīng)該成為每一位針灸醫(yī)生為之努力的目標(biāo)。

２辨病與辨證

長期以來，針灸界在疾病的診斷上是應(yīng)以辨病為主還是應(yīng)以辨證為主這個(gè)問題上一直存在著爭論。筆者以為，這一問題必須從針灸臨床的實(shí)際狀況來加以分析。針灸學(xué)與中醫(yī)其他臨床學(xué)科雖同源于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，但針灸臨床也有其一定的特殊性。簡而言之，針灸屬于外治法范疇，這與以藥物治療為主的中醫(yī)其他臨床學(xué)科（內(nèi)、婦、兒等）有一定的區(qū)別，這種區(qū)別主要表現(xiàn)在：

（１）在作用途徑上，針灸治療是通過給予機(jī)體以適當(dāng)?shù)摹⒘夹缘拇碳椭鷻C(jī)體實(shí)現(xiàn)其狀態(tài)的自我調(diào)整從而達(dá)到治療目的；而藥物治療則是通過機(jī)體對(duì)藥物的吸收（通過內(nèi)服或外用）及利用來實(shí)現(xiàn)其狀態(tài)的調(diào)整。或許也可以說，針灸給予機(jī)體的治療因子是"無形的"，而藥物給予機(jī)體的治療因子是"有形的"。另外，由于針灸治療的本質(zhì)是以良性刺激來激發(fā)機(jī)體自身潛在功能的釋放而實(shí)現(xiàn)狀態(tài)的自我調(diào)整，所以，針灸治療很少出現(xiàn)類似藥物毒副作用那樣的不良反應(yīng)，而任何藥物治療（無論是中藥還是西藥）都無法完全避免它們可能帶給機(jī)體的毒副作用，只是程度不同而已。

（２）針灸治療與藥物治療的第二點(diǎn)不同是治療依據(jù)各有側(cè)重。在藥物治療時(shí)，有用的診斷信息主要是通過望、聞、問、切四診得來的全身癥狀及舌苔和脈象；而針灸治療時(shí)，則需要在整體辨證的基礎(chǔ)上對(duì)局部病痛進(jìn)行詳細(xì)的診察和給予針對(duì)性的治療。例如：治療頸椎病時(shí)，可以以頸部夾脊穴和頸肩部阿是穴為主，而治療泌尿生殖系統(tǒng)疾病時(shí)則可以以腰骶部及下腹部穴位為主，再配以其他穴位等等。

（３）針灸治療與藥物治療的第三個(gè)不同點(diǎn)是辨證方法有所不同。藥物治療時(shí)，辨證處方的依據(jù)主要是臟腑辨證、八綱辨證、氣血津液辨證等辨證方法的綜合運(yùn)用；而在針灸治療時(shí)，辨證取穴的依據(jù)則主要是經(jīng)絡(luò)辨證，其他辨證方法則作為補(bǔ)充。例如牙痛：運(yùn)用藥物治療時(shí)，要根據(jù)實(shí)熱、虛熱、風(fēng)熱等區(qū)別辨證處方；而針灸治療時(shí)，更重要的是要區(qū)別是上牙痛還是下牙痛。因?yàn)槭株柮鞔竽c經(jīng)"入下齒中"，如屬下齒痛，則必取手陽明經(jīng)穴位（如合谷、曲池等）；而足陽明胃經(jīng)"入上齒中"，如屬上齒痛，則必取足陽明經(jīng)穴位（如行間、內(nèi)庭等）。

綜上所述，針灸治療與藥物治療在作用途徑、辨證方法等方面存在著客觀的差異，因此，針灸臨床的思維模式也應(yīng)有其自身的特點(diǎn)。具體而言，即針灸治療應(yīng)以辨病為主，辨病與辨證相結(jié)合。而針灸治療的辨證則應(yīng)以經(jīng)絡(luò)辨證為主。

３臨床治療的多樣性

上面談到針?biāo)幗Y(jié)合的問題，其實(shí)在針灸臨床實(shí)踐中，為了提高臨床療效，根據(jù)特定疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，在疾病的不同時(shí)期選擇某種治療措施與針灸治療相配合不但是允許的，而且，筆者認(rèn)為是應(yīng)予以大力提倡的。這種治療組合可有多種方式，例如：針灸-西藥、針灸-中藥（內(nèi)服）、針灸-中藥藥浴、針灸-推拿、針灸-靜脈點(diǎn)滴、針灸-小針刀等等。如果組合得當(dāng)，完全可以取得取彼長補(bǔ)己短，事半而功倍的效果。以下結(jié)合病例做一具體闡述。

病例１：患者郝×，女，２７歲，廚師。因頭部陣發(fā)性不自主右旋1個(gè)月來診。體檢可見患者頭部陣發(fā)性不自主右旋，左側(cè)胸鎖乳突肌呈陣發(fā)性痙攣，神經(jīng)內(nèi)科診為"痙攣性斜頸"，給予氯硝安定口服、局部激光治療、蠟療等治療1個(gè)月無效?；颊邿┰瓴话?，失眠，口苦口干，月經(jīng)量少，點(diǎn)滴而行，經(jīng)期僅１～２天，經(jīng)血暗黑，伴痛經(jīng)。舌紫暗，遍布瘀點(diǎn)，舌面少津，苔薄黃，脈弦數(shù)。證屬肝郁化火，瘀血阻絡(luò)。治療：①針刺左側(cè)完骨、天牖、氣舍、天突，雙側(cè)血海、陽陵泉、三陰交、太沖；②左側(cè)完骨、天牖穴位注射維生素Ｂ１２注射液２.５ｍｇ／穴；③左側(cè)胸鎖乳突肌給予電灸儀治療；④中藥內(nèi)服，處方如下：柴胡９ｇ，白芍３０ｇ，當(dāng)歸１５ｇ，梔子１２ｇ，黃芩９ｇ，郁金１２ｇ，菖蒲１２ｇ，地龍１２ｇ，蜈蚣３條，生甘草１５ｇ。每日1劑，水煎服。以上４項(xiàng)治療同時(shí)進(jìn)行，每日１次，每１０次為一個(gè)療程，連續(xù)治療４個(gè)療程痊愈。

痙攣性斜頸屬臨床少見病例，病因不明，治療上頗為棘手。筆者的臨床思路是，著重以局部針刺治療緩解胸鎖乳突肌痙攣，并配以穴位注射和灸法加強(qiáng)這種作用，以中藥內(nèi)服配合針刺有關(guān)穴位疏肝解郁、活血通絡(luò)。以４種治療方法的綜合作用攻克頑疾，臨床實(shí)踐證明這種思路是正確的。

病例２：患者張××，女，３８歲，售貨員。因面部紅斑、丘疹８個(gè)月來診。體檢可見鼻梁、鼻頭、雙頰、下頦等處大塊紅斑，夾雜有大小不等的多個(gè)丘疹，皮損處毛細(xì)血管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，診為酒渣鼻?；颊甙橛写蟊愀山Y(jié)，４～５日一行，口臭，口干，口渴，易疲勞，乏力，舌紅，苔黃厚，脈細(xì)數(shù)、尺弱。四診合參，該患者系肺胃熱毒熾盛兼有腎氣不足。治療：①針刺曲池、合谷、足三里、太沖、內(nèi)庭、行間，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法；肺俞刺絡(luò)放血、拔罐；面部皮損區(qū)散刺，并將丘疹刺破放血，隔日１次；②耳穴貼壓：取胃、肺、交感、肝、腎、屏間、大腸、直腸下段等穴，兩耳交替；③中藥內(nèi)服，處方如下：大黃９ｇ，厚樸１２ｇ，枳實(shí)１２ｇ，桑白皮３０ｇ，黃芩１２ｇ，生地１２ｇ，山藥３０ｇ，麥冬１２ｇ，北沙參１２ｇ，生甘草６ｇ（有加減），每日１劑；④中藥冷敷，處方如下：土大黃２０ｇ，苦參３０ｇ，百部１５ｇ，芫花１５ｇ，川椒２０ｇ，蛇床子２０ｇ。煎汁，置冷，浸紗布冷敷面部皮損處，每日數(shù)次。以上４項(xiàng)治療同時(shí)進(jìn)行，１０次為一個(gè)療程，連續(xù)治療５個(gè)療程痊愈。

該病例病程遷延，皮損嚴(yán)重，非某種單一治療能獲速效。筆者采用"針刺-中藥內(nèi)服-中藥冷敷-耳穴貼壓"四種治療方法的組合，局部治療以針刺為主，中藥冷敷為輔；而全身治療以中藥內(nèi)服為主，針刺和耳穴貼壓為輔，很快控制了病情，取得了較好的療效。

在臨床實(shí)踐中，每一種疾病，每一個(gè)患者都應(yīng)有其不同的治療組合，這便是祖國醫(yī)學(xué)的核心精華之一--充分注重個(gè)體差異。另外，筆者認(rèn)為，針灸治療與西藥的合理組合應(yīng)用于某種疾病的治療能夠充分體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的思想。筆者在臨床上也曾多次嘗試這種組合，取得了較好的療效。多年以來，在何謂中西醫(yī)結(jié)合這一問題上一直存在著頗多爭論，在此，筆者也提出自己的觀點(diǎn)--中西醫(yī)結(jié)合的實(shí)質(zhì)內(nèi)容之一應(yīng)是在疾病的不同時(shí)期合理地選擇西醫(yī)療法（含西藥、手術(shù)等）或中醫(yī)療法（含針灸、中藥、推拿等）。我們?cè)谂R床上對(duì)于缺血性腦血管病的治療即充分體現(xiàn)了這一原則，具體而言即：急性期采用靜脈點(diǎn)滴給藥的方法以達(dá)到擴(kuò)容、降壓、溶纖、抗凝等目的，以盡快穩(wěn)定病情，使患者脫離危險(xiǎn)。待病情穩(wěn)定后，及時(shí)給予針灸結(jié)合中藥的治療，以恢復(fù)其肢體及語言功能。在病情完全康復(fù)后，仍要進(jìn)行隨訪，定期給予中藥及靜脈點(diǎn)滴擴(kuò)容抗凝藥物以預(yù)防第二次發(fā)病，體現(xiàn)祖國醫(yī)學(xué)治已病、更治未病的思想，實(shí)踐證明這一原則是科學(xué)的、合理的。

綜上所述，為了提高針灸的臨床療效，我們應(yīng)該努力改善知識(shí)結(jié)構(gòu)，認(rèn)真研究疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，將其他療法與針灸治療有機(jī)地結(jié)合起來，以充分發(fā)揮針灸療法的優(yōu)勢，彌補(bǔ)針灸療法的不足，推動(dòng)針灸事業(yè)的健康發(fā)展。

（收稿日期：１９９９-１１-１１，齊淑蘭發(fā)稿）