李　諄　高　嵐　張耀坤　周黎安

摘要目的：探討單側(cè)完全唇腭裂同期修復(fù)方法的問(wèn)題。

方法： 使用高頻電刀切開(kāi)腭部粘-骨膜瓣、切斷腭腱膜及去除前腭部翻轉(zhuǎn)瓣粘膜上皮，三瓣法修復(fù) 腭裂，瓦合瓣法修復(fù)鼻前庭裂，口輪匝肌功能性重建加五瓣法修復(fù)唇裂。

結(jié)果：全部病例 均在不輸血的情況下一期完成，切口均愈合良好，形態(tài)及功能滿(mǎn)意。

結(jié)論：該方法簡(jiǎn)單、 實(shí)用、是單側(cè)完全唇裂同期修復(fù)的一種較好方法。

關(guān)鍵詞腭裂唇裂高頻電刀三瓣法五瓣法

DISCUSSION OF THE SEVERQAL PROBLEM IN REPAIRNG

UNILATERAL CLEFT LIP AND CLEFT PALATE

Li ZhunGao LanZhang Yaokun et al

Depart. Oral Maxillofacial Surgery,the Chinese PLA451 Hospital(Xian7100 54)

AbstractObjective:To discuss the method of repairing uni lateral cleft Lip-palateMethod:High frequency electricity sword has been usedin splitting palate mucous membrane periosteum flap,cutting off palate aponeuros is and removing mucous membrane epithelium of the flap"1".Cleft palate was rep aired with a 3-flap and cleft nose atria with a tile-join palate and cleft lip w ith a 5-flap.Result:28cases have been repaired in the same term and the resultof the operation is satisfactory.Conclusion:We believe that this method is sa fe,effective,simple and one of the idea method for repairing unilateral cleft li p and palate in the same term

Key wordsCleft palateCleft lip High frequency electric ity sword3-flap5-flap

作者單位：解放軍第451醫(yī)院口腔頜面外科(西安710054)

先天性完全唇腭裂是唇腭裂中畸形最為嚴(yán)重的一種，按照唇腭裂 常規(guī)序列治療程序，應(yīng)該在3個(gè)月～6個(gè)月修復(fù)唇裂，1歲～2歲修復(fù)腭裂。但由于種種原因， 部分偏遠(yuǎn)地區(qū)的患兒常不能按照唇腭裂常規(guī)序列治療程序所規(guī)定的年齡來(lái)院治療，作者曾先 后對(duì)28例單側(cè)完全唇裂進(jìn)行同期修復(fù)，報(bào)告如下。

1臨床資料

本組28例，均為單側(cè)完全唇腭裂，男21例，女7例，年齡最小5歲，最大12歲。其 中左側(cè)19例，右側(cè)9例。

2手術(shù)方法

2.1麻醉均采用氣管內(nèi)插管全麻。

2.2修復(fù)腭裂先在健側(cè)設(shè)計(jì)一個(gè)近似半圓形的粘-骨膜瓣"1"，瓣的基底部(即蒂部)在 裂隙緣，前后長(zhǎng)度約為硬腭長(zhǎng)度的一半，向后與梨骨瓣相延續(xù)；在裂隙兩側(cè)再各設(shè)計(jì)一個(gè)蒂 在軟腭的粘-骨膜瓣"2"和"3"(圖1)；使用長(zhǎng)柄高頻電刀沿各切口線(xiàn)切開(kāi)，對(duì)瓣"1"粘 膜上皮輕度電燒達(dá)近裂隙緣處；刮除燒傷的粘膜上皮，使其表面形成新鮮創(chuàng)面；瓣"2"和 瓣"3"手術(shù)步驟同常規(guī)方法?？p合時(shí)，先將瓣"1"翻轉(zhuǎn)，使去除了粘膜上皮的創(chuàng)面與患側(cè) 鼻腔面粘骨膜瓣或骨面瓦合式縫合固定，瓣"1"后部梨骨粘骨瓣和對(duì)側(cè)鼻腔粘骨膜瓣 邊緣 相縫合，以封閉前端之裂隙(圖2)；再將瓣"2"和瓣"3"適當(dāng)向后推移，在中線(xiàn)相對(duì)縫合( 圖3)。2.3修復(fù)鼻前庭裂在裂隙健側(cè)鼻小柱基部的皮膚粘膜交界處，沿裂隙的切口伸 向鼻中隔方向1cm，折向下，往下方翻轉(zhuǎn)，形成1cm大小之距形瓣，以做為修復(fù)鼻前裂的口腔 側(cè)組織；在患側(cè)鼻前庭皮膚與口腔粘膜交界處，沿患側(cè)裂隙緣的切口末端向鼻方向做一長(zhǎng)1c m的切口，再折向上1cm，往上翻轉(zhuǎn)，以作為修復(fù)鼻前庭裂之鼻側(cè)面組織；最后將此兩個(gè)組織 瓣相互瓦合式縫合。

2.4修復(fù)唇裂

2.4.1定點(diǎn)設(shè)計(jì)在健側(cè)裂隙唇緣定5個(gè)點(diǎn)，點(diǎn)1、2、3、5同常規(guī)Tennison法，點(diǎn)4為點(diǎn)3 至點(diǎn)5連線(xiàn)的中點(diǎn)。從點(diǎn)3、4、5向健側(cè)畫(huà)3條水平線(xiàn)(勿超過(guò)健側(cè)人中嵴)，相互平行、等長(zhǎng) ，連接點(diǎn)5、4、3，形成兩個(gè)矩形瓣b和d。在患側(cè)裂隙唇緣定3個(gè)點(diǎn)，點(diǎn)6、8同常規(guī)Tennison 法，點(diǎn)7為點(diǎn)6至點(diǎn)8連線(xiàn)的中點(diǎn)，從點(diǎn)7向外上及外下各伸出一臂，臂長(zhǎng)與健側(cè)3條水平線(xiàn)相 等，連接點(diǎn)6、7、8，形成60°角的3個(gè)小三角瓣a、c和e。

2.4.2切開(kāi)及分離口輪匝肌瓣沿健側(cè)裂隙唇緣點(diǎn)5-4-3剖開(kāi)，從點(diǎn)3斜切唇紅粘達(dá)唇珠 處，斜切口與唇紅緣相交為30°角。將粘膜向口腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)，保留肌肉。沿3條水平線(xiàn)切開(kāi)皮 膚，仔細(xì)剝離，形成兩個(gè)矩形皮瓣b和d。分離健側(cè)口輪匝肌瓣，注意勿超過(guò)健側(cè)人中嵴。于 鼻小柱基部水平剪斷肌肉，以解除異位肌附麗對(duì)鼻小柱的牽拉，并使肌瓣向外下旋轉(zhuǎn)。再沿 患側(cè)裂隙唇緣6-7-8向下切開(kāi)，形成略帶肌肉的粘膜肌肉瓣內(nèi)下旋轉(zhuǎn)以備修復(fù)唇紅時(shí)向健側(cè) 插瓣用，其蒂位于點(diǎn)8相對(duì)應(yīng)的唇紅粘膜處。沿點(diǎn)7向外上及外下伸出的2臂切開(kāi)皮膚，仔細(xì) 剝離，形成3個(gè)三角形皮瓣a、c和e。分離患側(cè)口輪匝肌瓣，向外可達(dá)鼻唇溝。于鼻翼基部水 平斷肌肉，以解除異位肌附麗對(duì)鼻翼的牽拉，使肌瓣充分向內(nèi)下旋轉(zhuǎn)。

2.4.3縫合將兩側(cè)口輪匝肌瓣對(duì)位褥式外翻縫合，使其具有形成人中嵴的條件，肌層 一般縫合3～4針，應(yīng)特別注意點(diǎn)3及點(diǎn)8處肌肉準(zhǔn)確對(duì)位。然后將a瓣向內(nèi)下旋轉(zhuǎn)，插入點(diǎn)3向 健側(cè)的水平線(xiàn)切口間隙，c瓣向健側(cè)推進(jìn)，插入b和d瓣之間；e瓣向內(nèi)上旋轉(zhuǎn)，插入點(diǎn)5向健 側(cè)的水平線(xiàn)切口間隙；根據(jù)上唇患側(cè)下降程度，將矩形瓣b和d修整為合適的三角瓣。以5-0 絲線(xiàn)將各皮瓣縫合，每個(gè)皮瓣在尖端處縫合1針即可。最后將患側(cè)唇紅粘膜肌肉瓣插入健側(cè) 唇紅斜切口，稍加修整對(duì)位縫合，使其形成豐滿(mǎn)的唇珠(圖4，5)。

圖4，5唇裂五瓣法修復(fù)術(shù)定點(diǎn)設(shè)計(jì)與縫合后

3結(jié)果

全部病例術(shù)中均不需要輸血，切口均一期愈合，形態(tài)及功能滿(mǎn)意(圖6)。

圖6典型病例面部及局部手術(shù)前后照片

4討論 4.1手術(shù)時(shí)間的選擇這一問(wèn)題在國(guó)內(nèi)外曾廣泛引起爭(zhēng)議，從麻醉安全及手術(shù)對(duì)頜骨發(fā)育 影響考慮，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院多選在學(xué)齡前3歲～6歲手術(shù)。近年來(lái)隨著麻醉和手術(shù)水平的提高 ，從語(yǔ)音功能考慮，腭裂手術(shù)提前至1歲～2歲。但由于種種原因，部分邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者常得 不到及時(shí)治療，本組病例，平均年齡8歲，語(yǔ)音障礙及由于容貌所帶來(lái)的心理障礙均較重， 家長(zhǎng)要求一次完成手術(shù)的心情迫切。由于年齡偏大，對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性均較好，因此唇 腭裂同期手術(shù)是安全的。

4.2高頻電刀在腭裂修復(fù)中的應(yīng)用高頻電刀在外科領(lǐng)域早已得到廣泛應(yīng)用，但在腭裂修 復(fù)中的應(yīng)用尚未見(jiàn)報(bào)道，作者對(duì)本組病例進(jìn)行了大膽嘗試，實(shí)踐證明，其在切開(kāi)腭部粘骨膜 瓣、切斷腭健膜及去除瓣"1"粘膜上皮時(shí)，切口及創(chuàng)面幾乎不出血，術(shù)野清楚，省略了常 規(guī)方法中的止血過(guò)程和時(shí)間，全部病例均未輸血，節(jié)約了血源，避免了由于輸血所帶來(lái)的麻 煩，切口均愈合良好。至于高頻電刀對(duì)頜骨燒傷是否影響頜骨發(fā)育，尚是有待于研究的課題 。為減少骨燒傷，在切開(kāi)過(guò)程中，應(yīng)準(zhǔn)確而迅速，避免在原處停留過(guò)久。

4.3鼻前庭裂的修復(fù)為了提高唇腭裂的修復(fù)效果，重視鼻前庭的修復(fù)尤其重要。因?yàn)楸?前庭裂的修復(fù)質(zhì)量直接影響鼻翼、鼻孔及鼻小柱形態(tài)的恢復(fù)。瓦合式組織瓣修復(fù)鼻前庭裂具 有較多優(yōu)點(diǎn)，其不僅能較好地恢復(fù)鼻翼、鼻孔及鼻小柱形態(tài)，而且瓦合式縫合后，鼻腔面和 口腔面的縫合口不在同一矢狀平面上，組織接觸面大而易于愈合，不易全層裂開(kāi)。實(shí)踐證明 這是一種效果理想的鼻前庭裂修復(fù)方法。

4.4唇裂的修復(fù)1556年P(guān)ierre Franco首先報(bào)告修補(bǔ)唇裂成功，經(jīng)過(guò)幾個(gè)世紀(jì)的實(shí)踐和 研究，唇裂修復(fù)方法又有了很大發(fā)展。國(guó)外比較盛行的有Tennison的三角瓣法和Millard的 旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法。

五瓣成形術(shù)主要用于解除蹼狀或索狀瘢痕攣縮畸形，由Mastarde于1971年首先應(yīng)用于臨床。 筆者引用Mastarde五瓣成形術(shù)原理，在口輪匝肌重建的基礎(chǔ)上，采用五瓣法修復(fù)單側(cè)唇裂， 是以裂隙唇為主軸，將五瓣成形術(shù)的兩個(gè)矩形瓣設(shè)計(jì)在裂隙唇緣健側(cè)，3個(gè)三角瓣設(shè)計(jì)在裂 隙唇緣患側(cè)，五瓣成形后，形成兩組對(duì)偶瓣和一組Y-V推進(jìn)瓣，以爭(zhēng)取到最大的延長(zhǎng)效果， 改較長(zhǎng)的直線(xiàn)瘢痕為規(guī)則的鋸齒狀曲線(xiàn)。一般認(rèn)為，瘢痕增生與張力有關(guān)，張力越大則術(shù)后 瘢痕越重。由于該法是以口輪匝肌重建為基礎(chǔ)，橫向張力位于肌層。皮膚五瓣成形后由于良 好的延長(zhǎng)作用，縱向亦不存在張力，5個(gè)小皮瓣在無(wú)張力情況下愈合，因此術(shù)后瘢痕不顯； 肌層切口線(xiàn)被5個(gè)相互交錯(cuò)的小皮瓣所覆蓋，肌肉切口與皮膚切口不在同一條直線(xiàn)上，術(shù)后 不易發(fā)生裂開(kāi)；該法修復(fù)單側(cè)唇裂能避免上唇較長(zhǎng)的直線(xiàn)瘢痕，克服了術(shù)后瘢痕攣縮，能較 多地保留局部組織。修整健側(cè)矩形瓣b和d是根據(jù)上唇患側(cè)下降程度，若已降至正常高度則可 修除較多組織，下降不足則僅修除一個(gè)小角，使其充分利用；在形成兩側(cè)肌瓣過(guò)程中由于解除了異位肌附麗對(duì)鼻小柱和患側(cè)鼻 翼的牽拉，因而可不同程度地矯正鼻小柱和鼻翼畸形。

綜上所述，五瓣法修復(fù)單側(cè)唇裂是一種可行的新術(shù)式，其操作靈活，定點(diǎn)容易，較好的解決 了常規(guī)修復(fù)方法存在的唇高不足、直線(xiàn)瘢痕攣縮和動(dòng)態(tài)平衡不佳等問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)

1邱蔚六主編.口腔頜面外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1997；345

2程寧新綜述，李學(xué)祥，張孟殷審校.唇裂手術(shù)中口輪匝肌的修復(fù).中華整形燒傷外科雜 志，1987；1：583Mustarda,JC.Plastic Surgery in Infancy and Childhood.ES Livi gstone,Edinburgh and London,1971;207

4李諄，查元坤，高嵐等.五瓣法修復(fù)單側(cè)唇裂的臨床研究.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)雜志，1998；7 (3)：144

收稿日期2000-04-55

編輯/張惠娟