鄭麗葉

張教授，81歲，最近幾天感到頭昏、惡心、嘔吐等不適，來找我看病。檢查完后，我告訴他患了肺炎。

“奇怪，為什么我沒有咳嗽、發(fā)熱等呼吸道癥狀，最后的診斷卻是肺炎，是不是誤診？聽人說，肺炎是80歲以上老人死亡的第一病因，比腫瘤的死亡率還要高，假如真的是肺炎，我該怎么辦？”張教授帶著懷疑而焦慮的目光詢問著。

的確，正如張教授所說，肺炎是老年人非常畏懼的“殺手”，而且發(fā)病非常隱蔽，常常明修棧道，暗渡陳倉，等到明確診斷后，治療已變得非常棘手。

眾所周知，老年人心、肺、腎等重要臟器功能衰退，免疫功能低下，極易患呼吸道感染而繼發(fā)肺炎。如果有高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病等基礎疾病，心腎功能衰退速度則明顯加快。在這種情況下，一旦有風吹草動，感染了肺炎，便可迅速出現(xiàn)心力衰竭。所以，老年性肺炎死亡率極高。

值得注意的是，由于老年人全身反應能力差，肺炎常無典型癥狀，發(fā)病比較隱蔽，一般沒有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、畏寒等年輕人肺炎的主要癥狀，而是以一些非特異性癥狀如疲乏、虛弱、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀出現(xiàn)，不少人還出現(xiàn)意識障礙、脫水等全身癥狀，周圍血象白細胞往往不增高，但半數(shù)以上可見中性粒細胞增高。這給診斷帶來一定困難。因此，專家強調，老年性肺炎的發(fā)現(xiàn)和診斷非常重要，這需要病人，特別是病人家屬多了解老年性肺炎的常識，另一方面，醫(yī)生常規(guī)對就診的老年人行X線胸片以明確肺炎的診斷。

在治療方面，抗生素應用合理是非常關鍵的，應用不好，會加重病情。因此，不論是醫(yī)生，還是患者病人或親屬選用抗生素必須注意以下幾個問題：

1.用殺菌劑。由于老年人組織器官衰退，免疫功能低下，病原菌的殺滅主要依靠殺菌作用。因此老年人宜用殺菌劑，如青霉素類(如青霉素)、頭孢菌素(如頭孢唑啉鈉)、喹諾酮類(如環(huán)丙殺星)等。

2.避免使用氨基糖甙類(如卡那霉素等)等毒性大的藥物。老年人肝腎功能較成年人差，對抗生素不良反應也高于年輕人，因此必須根據(jù)老年人的特點制定給藥方案，盡量避免應用毒性的藥物例氨基糖甙類，如病情需要一定要用則減量使用。

以上2點關于抗生素的應用在肺炎以外的其他老年人細菌性感染性疾病中，同樣適用。

以下3點是我總結多年臨床經驗的抗生素應用方案。

1.輕中度肺炎，無基礎疾病者用藥時首選青霉素；如青霉素過敏者可用紅霉素、林可霉素；也可用第一代頭孢菌素(如頭孢拉定膠囊)、氨基糖甙類(如卡那霉素)、喹喏酮類(如環(huán)丙殺星)。

2.輕中度肺炎，有心血管疾病、糖尿病、慢性肺等基礎病者選用第二代頭孢菌素如(如頭孢呋肟)，氨基糖甙類(如卡那霉素)，軍團菌感染用紅霉素或喹喏酮類(如環(huán)丙殺星)藥物。

3.中重度肺炎選用第二代、三代頭孢菌素(第三代頭孢如頭孢噻肟三嗪)或β-內酰胺類加內酰胺酶抑制劑，如阿莫西林-克拉維酸、氨卡西林-舒巴坦，氧哌嗪-他唑巴坦等。