呂　群

李某，3天前突發(fā)高熱，達38.5℃以上，全身倦怠，食欲不振。在附近衛(wèi)生所診斷為“急性上呼吸道感染”，予抗生素治療。服藥翌日在雙側(cè)腹股溝區(qū)突然出現(xiàn)蕁麻疹伴有瘙癢，并漸加重，蔓延至雙側(cè)腋窩，發(fā)熱仍在持續(xù)，擬為“藥疹”收入院。入院后檢查發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)腋窩及腹股溝等處有散在大片呈地圖狀的斑丘疹，高出皮面，皮疹主體呈黃色，邊緣發(fā)紅，玻璃板按壓之，黃色不消褪。初步檢查肝功能，明顯異常：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)4254u／L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)2436u／L，堿性磷酸酶(ALP)763u／L，乳酸脫氫酶(LDH)2457u／L，總膽紅素(TB)76μmol／L，均明顯高于正常。其他檢查暫無異常。

根據(jù)上述檢查進行分析，可排除以下相關(guān)疾?。?/p>

蕁麻疹樣脈管炎：此病皮疹可掙續(xù)24小時以上，典型皮疹開始為紫色，隨后有色素沉積，多數(shù)伴有發(fā)熱和關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，血中補體下降(本例補體不下降)，同時肝功能不會出現(xiàn)如此顯著的變化。

多形性滲出性紅斑：多發(fā)生在手背、頰部等皮膚暴露部位或手掌、腳心。典型皮疹呈虹膜狀重疊樣皮疹，多見于單純皰疹病毒感染或藥疹。

藥疹：藥疹常伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)癥狀、血中嗜酸，細胞增加(本例不增加)和補體下降。

結(jié)節(jié)性紅斑：主要發(fā)生在小腿前側(cè)，多為有痛性紅色結(jié)節(jié)，伴有發(fā)熱和關(guān)節(jié)癥狀。

綜合患者肝功能明顯異常，肝酶極度升高，又不符合上述各種皮疹特點，同時了解到患者近日有不潔性行為，因此，初步診斷為病毒性肝炎。通過進一步檢查發(fā)現(xiàn)患者乙肝病毒表面抗原、e抗原、核心抗體均為陽性，免疫球蛋白M陽性，最后確診為性行為引起的急性乙型病毒性肝炎，故轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院進行治療。

點評：一般來說，感染乙肝病毒后，經(jīng)6周～6月的潛伏期后，部分被感染者可出現(xiàn)病毒性肝炎癥狀，并可進入黃疸期；但有2／3的被感染者并無黃疸癥狀，常以隱性感染而告終；約有1％患者可演變?yōu)橹匕Y肝炎。由于感染乙肝病毒后可引起機體免疫系統(tǒng)的各種免疫反應(yīng)，皮膚可出現(xiàn)各種各樣皮疹a蕁麻疹是乙肝病毒感染急性期具有代表性的皮膚改變。乙型病毒性肝炎屬于Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，可有頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、發(fā)熱、蕁麻疹、全身倦怠、胃腸癥狀、蛋白尿等。血清中含有大量乙肝病毒表面抗原是免疫復(fù)合物(引起Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ))形成的原因。蕁麻疹愈顯著，血清中的乙肝病毒表面抗原愈高；當表面抗原含量下降，蕁麻疹也隨之消褪。急性乙型病毒性肝炎急性期所見之蕁麻疹，因其黃色與膽紅素有關(guān)，曾被稱為“黃色蕁麻疹”。由于免疫復(fù)合物沉積于皮膚，使血管通透性升高，血液中膽紅素隨血管中血漿滲出血管而引起“黃色蕁麻疹”。如果總膽紅素超過51.3μmol／L(正常為17.0μmol／L)則眼球結(jié)膜即可呈明顯黃染，如低于此值球結(jié)膜即使無黃染，但“黃色蕁麻疹”仍可以明顯表現(xiàn)出來，因此，“黃色蕁麻疹”對乙肝的診斷具有重要參考價值。值得注意的是，雖然以滲出為特點的蕁麻疹容易對其黃色特點做出判斷，但色調(diào)較淡時與皮膚顏色近似又容易忽視。遇有此種情況可用玻璃板按壓皮疹，如黃色不消褪，與周圍皮膚顏色不同，即可確診?！包S色蕁麻疹”不失為早期發(fā)現(xiàn)急性病毒性肝炎的一種方法，一旦發(fā)現(xiàn)要及時檢測乙肝病毒標志，以利早期診斷。必須指出，一般用于治療蕁麻疹的抗組胺藥和皮質(zhì)類固醇類藥物，對乙肝引起的蕁麻疹不宜使用，因其不但對蕁麻疹無效，而且可使肝功能進一步惡化。