李子榮　張念非

專家小檔案

李子榮，畢業(yè)于中國協(xié)和醫(yī)科大學研究生院骨科專業(yè)，獲醫(yī)學碩士學位?，F(xiàn)任中日友好醫(yī)院骨科主任，主任醫(yī)師。北京醫(yī)科大學教授，中國協(xié)和醫(yī)科大學博士生導師，享受國務(wù)院特殊津貼。從事脊柱外科與關(guān)節(jié)外科30余年，對脊柱畸形的矯形，腰腿痛的診治及股骨頭壞死有較深入的系統(tǒng)研究和較豐富的臨床經(jīng)驗?！吨腥A外科雜志》和《中華骨科雜志》編委。在國內(nèi)主要雜志發(fā)表論文30余篇，專業(yè)書籍5部。

張念非，畢業(yè)于中國協(xié)和醫(yī)科大學研究生院骨科專業(yè)，獲醫(yī)學碩士學位?，F(xiàn)任中日友好醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師。從事關(guān)節(jié)外科19年，對股骨頭壞死有較深入的系統(tǒng)研究和較豐富的臨床經(jīng)驗，對股骨頭壞死的預后預測等進行系統(tǒng)研究并取得了一定的成果。在國內(nèi)主要雜志發(fā)表論文10余篇。

非創(chuàng)傷性骨壞死是常見的骨科疾病，估計每年新發(fā)病例在300萬人以上。這類骨壞死多數(shù)為雙側(cè)股骨頭的病變。約有80％未經(jīng)治療的股骨頭壞死患者會在發(fā)病后1.4年發(fā)生股骨頭塌陷。股骨頭一旦塌陷，髖關(guān)節(jié)就不可避免地發(fā)生嚴重骨關(guān)節(jié)炎，患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限，不得不進行人工關(guān)節(jié)置換。因此，降低這類骨壞死的發(fā)生率，一旦發(fā)生壞死能得到早期診斷及有效的治療，使患者盡可能保留自身的股骨頭，避免或延遲人工關(guān)節(jié)置換，是近年來大家關(guān)注的熱點。

非創(chuàng)傷性骨壞死發(fā)生的原因

發(fā)生非創(chuàng)傷性骨壞死的主要原因是長期大量應用糖皮質(zhì)激素(強的松、可的松、地塞米松等)，或長期酗酒，使血液呈高凝狀態(tài)(鐮刀細胞性貧血、高雪氏病等)。另外尚有約15％的患者病因不明，稱為特發(fā)性骨壞死。

臨床上發(fā)現(xiàn)大量應用激素或酗酒的人，約有30％左右的人發(fā)生骨壞死，而約70％的人并不出現(xiàn)骨壞死，這些現(xiàn)象提示骨壞死易發(fā)人群的體內(nèi)必然有某些缺陷。目前研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生骨壞死的患者血液呈低纖溶高凝傾向，導致血管內(nèi)凝血而使骨內(nèi)小血管栓塞。因此骨壞死不僅發(fā)生在股骨頭，也可發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周圍及肱骨頭，不過發(fā)生率稍低一些而已。

早期診斷骨壞死是可能的

骨壞死的早期通常無臨床癥狀，只有關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)積液，關(guān)節(jié)有滑膜炎時會有行走時關(guān)節(jié)痛，強力內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)時會加重疼痛?；颊叩某Ｒ?guī)化驗檢查包括血沉、C-反應蛋白、白細胞計數(shù)等均無明顯改變。

目前早期診斷股骨頭壞死最有價值的是磁共振成像（MRI）檢查，MRI對骨壞死診斷準確率可達99％。因此有發(fā)生骨壞死可能的高危患者應及早作MRI檢查。發(fā)射計算機體層成像（ECT）也是檢查方法之一。

國際骨循環(huán)學會將股骨頭壞死按以下方法分期.0期:X線片、MRI、ECT均正常，只有取出股骨頭內(nèi)的組織進行切片檢查時才能發(fā)現(xiàn)骨壞死；1期:X線片正常，MRI、ECT可發(fā)現(xiàn)異常；2期:X線、MRI、ECT均可發(fā)現(xiàn)異常，但股骨頭外形正常；3期:X線片顯示股骨頭有輕度塌陷；4期:X線片顯示股骨頭塌陷變平；5期:X線片顯示髖關(guān)節(jié)間隙變窄。

干預和早期治療

我們對非創(chuàng)傷性骨壞死的病因已有一定的了解，容易患骨壞死者的脂肪代謝紊亂，血液內(nèi)纖溶系統(tǒng)功能低且凝血傾向高。因此對必須應用糖皮質(zhì)激素的患者，首先進行上述各項特殊功能檢查，對有缺陷者，在應用激素的同時給予降脂藥(如他汀類藥物)、低分子肝素等，可望減少骨壞死的發(fā)生率。

對MRI檢測出的早期骨壞死患者，雖然沒有明顯的臨床癥狀，X線片及CT掃描也無陽性改變，即所謂1期骨壞死，也應立即開始治療。最早期的治療均采用非侵入性方法，目前有肯定療效的治療包括高壓氧艙、低分子肝素、靶向前列腺素E(凱時)、體外震波等。一些中藥也可試用，包括川芎嗪等。還可作高頻螺旋磁輔助治療。同時給予抗骨質(zhì)疏松藥物如阿侖磷酸鈉、降鈣素等是有益的。當然這些治療僅有部分療效，不可能把1期骨壞死都治好。

關(guān)于免重負的問題，目前尚無一致肯定的意見。早期（1期）減輕負重，如使用雙拐、不參加劇烈活動的做法值得提倡，有可能減少晚期塌陷的可能。但不宜提倡完全臥床或使用輪椅，因為這樣做可發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松，體質(zhì)也會因無活動而下降。

保留股骨頭的治療方法

一旦患者出現(xiàn)臨床癥狀，如關(guān)節(jié)疼痛，X線片或CT掃描出現(xiàn)明顯的骨壞死征象，即壞死達到2期，或者出現(xiàn)股骨頭輕度塌陷(深度在2～4毫米)即3期早期，則需選擇手術(shù)治療，以避免病變進展到嚴重塌陷。

我們對股骨頭壞死面積測定的方法進行了深入的研究，發(fā)現(xiàn)MRI連續(xù)圖像可計算出壞死面積及壞死面積與整個股骨頭面積比。實踐證明，壞死面積在30％以下的患者可用非手術(shù)治療，而多不會塌陷。一旦壞死面積超過30％，則為塌陷的危險范圍，超過60％則為塌陷的高?；颊?。

選擇保留股骨頭的治療方法應根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、壞死分期及壞死面積大小進行個體化選擇，這些應由專業(yè)醫(yī)師實施。

目前常用的手術(shù)治療方法有：1．鉆孔減壓植骨術(shù)。對2期股骨頭未塌陷的壞死，如果選擇病例恰當，療效優(yōu)良率可達70％～80％。目前正在研究采用自體骨髓血分離出干細胞，經(jīng)培養(yǎng)擴增后植入或加用骨生長因子等。一些非生物性植入材料已在開發(fā)，如納米羥基磷灰石加膠原、三磷酸鈣等，可促進骨的生長與修復。2．各種截骨術(shù)。其目的是將壞死部位移出負重區(qū)，將正常部位轉(zhuǎn)至負重區(qū)，以改善關(guān)節(jié)功能，主要適用于壞死面積中等的2期或3期早期患者。

各種人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

主要適用于4期和年齡超過50歲的3期股骨頭壞死患者。對晚期患者，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是最好的選擇，目前由于人工關(guān)節(jié)假體的設(shè)計、材料等改進和手術(shù)技術(shù)的改進，用鈦合金的非骨水泥人工關(guān)節(jié)，使用15年后的優(yōu)良率仍可達90％左右。認為人工關(guān)節(jié)僅能使用10年左右的觀點已落后于時代的發(fā)展。

目前治療股骨頭壞死的難點在于如何使新生血管更快、更多地長入壞死骨，如何使植入材料有承重的力學強度。所有的研究都集中在這兩方面。隨著分子生物學及遺傳工程等新技術(shù)的發(fā)展，在以后幾年，股骨頭壞死的治療會有較大的進步。

醫(yī)療信息

中日友好醫(yī)院骨科在股骨頭壞死的早期診斷、早期治療及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等方面，均取得較大成績，多次獲獎，其進展水平與國際基本同步，突出的方面有以下幾項：

* 通過對每位股骨頭壞死患者特殊投照的磁共振連續(xù)圖像，可以計算出其真正的壞死面積，壞死面積小于30％者非手術(shù)治療，30％～60％者密切觀察，隨時手術(shù)治療，大于60％者早期手術(shù)干預。這樣，可實現(xiàn)保留股骨頭的個體化治療方案，避免千篇一律的治療，減少費用，提高療效。

* 采用自體骨髓干細胞擴增植入，并與納米骨共同應用，大大提高了植骨的療效。

* 微創(chuàng)技術(shù)用于保留股骨頭的手術(shù)，使手術(shù)部位精確，創(chuàng)傷減少。

* 導航下微創(chuàng)小切口人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對中度以下肥胖(體重指數(shù)在28以下)者，手術(shù)切口僅10厘米，術(shù)后第二天即可持拐負重，術(shù)中基本不用輸血。此項新技術(shù)深受患者歡迎。