李震一等

什么是21世紀(jì)的健康人？有力的心臟、聰慧的頭腦、強(qiáng)健的體魄、充沛的精力、美好的心境、有序的生活。一顆健康的心臟是人們幸福生活的保障，而冠狀動(dòng)脈性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱冠心病）則使中老年人面臨著疼痛和死亡，為了讓冠心病病人少受痛苦的折磨，本刊特約專家，全面介紹冠心病的防治知識(shí)。

冠心病，你了解多少？

張大爺退休以后，接送孫子上托兒所便成了他惟一的任務(wù)，一下子閑下來，確實(shí)讓他發(fā)福不少。近來，張大爺常常覺得，當(dāng)自己走路稍快一點(diǎn)兒就會(huì)胸悶，不但追不上小跑的孫子，還不止一次感到胸口有緊壓憋氣感，要停下來休息好幾分鐘才能緩解。老伴兒有些擔(dān)心，提醒張大爺去醫(yī)院檢查檢查，結(jié)果讓全家人大吃一驚，原來是冠心病在做怪。

心臟的血液供應(yīng)來自冠狀動(dòng)脈，冠心病是指冠狀動(dòng)脈的病變（如狹窄、阻塞）導(dǎo)致心肌缺血缺氧的疾病，故又稱之為“缺血性心臟病”。冠心病的病因大多為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但冠狀動(dòng)脈的功能性改變?nèi)缪墀d攣等，也是不可忽視的重要致病因素。

冠心病最顯著的癥狀是心絞痛，通常表現(xiàn)為陣發(fā)性的、持續(xù)時(shí)間短暫的胸前區(qū)壓榨性疼痛、憋氣，甚至引起出汗。心絞痛常放射到其他部位，如左肩、頸部、下頜以及咽部等，主要分為慢性穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。有部分病人，雖然經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)，確有心肌缺血，但其并無任何不適的感覺，這叫做無癥狀性心肌缺血，可能是由于缺血不嚴(yán)重，局部神經(jīng)末梢受損，或疼痛閾值增高等原因造成，應(yīng)該引起高度重視。

心力衰竭和心律失常也是冠心病的兩個(gè)重要表現(xiàn)，但出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，應(yīng)經(jīng)過臨床醫(yī)生仔細(xì)檢查、認(rèn)真鑒別，才能確診。

當(dāng)冠狀動(dòng)脈突然完全閉塞，導(dǎo)致心肌急性缺血、損傷和壞死時(shí)，便會(huì)發(fā)生急性心肌梗死，這多是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上血栓形成所致。急性心肌梗死發(fā)作時(shí)，心肌細(xì)胞可能會(huì)發(fā)生不可逆的損傷。急性心肌梗死的典型癥狀為，突然發(fā)生嚴(yán)重的心絞痛，持續(xù)時(shí)間比心絞痛更長(zhǎng)，休息和含用硝酸甘油片不能緩解；病人煩躁不安、出汗、恐懼，有瀕死感，可伴有發(fā)燒或惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。而心律失常、休克及心力衰竭等癥狀，也常見于急性心肌梗死的發(fā)作過程中，這往往是導(dǎo)致死亡的重要原因。

心肌梗死也有無痛性的，這類病人很容易被漏診，其多見于老年人，尤其是伴有糖尿病、高血壓或曾患無癥狀性心肌缺血的病人。老年人突然發(fā)生原因不明的休克、心力衰竭、嚴(yán)重心律失?；驎炟蕰r(shí)，必須高度警惕急性心肌梗塞。

如何診斷急性心肌梗死的發(fā)作呢？常用的指標(biāo)有以下三個(gè)：

⑴有典型的胸痛病史；

⑵特異性心肌酶和肌鈣蛋白增高；

⑶特異性的心電圖改變：不但可確診心肌梗塞，而且可判斷梗塞的部位、范圍，以及估計(jì)病情演變和預(yù)后。

心肌梗塞發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)院派醫(yī)生進(jìn)行搶救，爭(zhēng)取最佳的救治機(jī)會(huì)。

●作者簡(jiǎn)介：

李震一，第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院心內(nèi)科教授、主任醫(yī)師，現(xiàn)任第三軍醫(yī)大學(xué)國家衛(wèi)生部臨床藥理基地副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏學(xué)會(huì)第一屆委員會(huì)委員，中國生物工程學(xué)會(huì)心臟起搏與心電生理分會(huì)第三、四屆委員會(huì)委員。擅長(zhǎng)高血壓、冠心病、心肌病等心血管疾病的診斷和治療。

診斷治療要得法

在冠心病病人中，有高達(dá)40％的人可發(fā)生猝死，故及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療此疾病顯得非常重要。

如何進(jìn)行診斷

如果你出現(xiàn)心前區(qū)或胸骨后典型的心絞痛，且在疼痛之前常有勞累、情緒激動(dòng)等誘因，那么你就要高度警惕自己是否患有冠心病。而當(dāng)心絞痛發(fā)作變得更加頻繁，持續(xù)的時(shí)間可以長(zhǎng)達(dá)半小時(shí)以上，并且伴有出汗、面色蒼白及胸悶窒息時(shí)，你可能已經(jīng)發(fā)生了急性心肌梗死。

當(dāng)出現(xiàn)了以上的自我感覺后，你要做的就是立即到醫(yī)院，醫(yī)生會(huì)根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)行一系列輔助檢查，如心電圖、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、核素心肌灌注顯像以及血脂、血糖等化驗(yàn)。

目前，確診冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”是選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。這是一種有創(chuàng)性的檢查手段，它能清楚地顯示冠狀動(dòng)脈走行及血管狹窄或阻塞的位置，不僅能明確診斷和了解病變，還為下一步治療的選擇提供直接依據(jù)。這一方法已在國內(nèi)各大中型醫(yī)院廣泛開展，成為20世紀(jì)90年代以來冠心病診斷的重大進(jìn)展。

如何針對(duì)性治療

冠心病的治療經(jīng)歷了很大的發(fā)展和變化，目前主要指藥物治療、介入治療和外科手術(shù)3種方法。藥物治療法常用藥物有硝酸酯制劑、β－受體阻滯劑、鈣拮抗劑、抗血小板藥物及調(diào)節(jié)血脂藥物等。近年來，介入治療的應(yīng)用越來越廣泛，使用最多的是經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（即PTCA術(shù)），它具有有效率高、出血并發(fā)癥低的明顯優(yōu)勢(shì)。如果您的冠狀動(dòng)脈發(fā)生了彌漫性病變，則最好行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。

這3種方法各有利弊，但總的來說，其治療的原則均是改善冠狀動(dòng)脈的供血，減輕心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。具體的治療措施應(yīng)因人而異。

發(fā)作時(shí)的治療 當(dāng)你出現(xiàn)典型的心絞痛時(shí)，急救的方法很簡(jiǎn)單，無論你在做什么，立刻停下來休息或含服隨身攜帶的硝酸甘油，癥狀會(huì)馬上緩解；但如果你已經(jīng)發(fā)生了心肌梗塞，休息和硝酸甘油都是沒有用的，應(yīng)該在旁人的協(xié)助下立即到就近的醫(yī)院搶救。

緩解期的治療 生活方面：盡量避免過度勞累和激動(dòng)；調(diào)節(jié)飲食，避免過飽；調(diào)整工作量和日常生活，減輕精神負(fù)擔(dān)；戒煙戒酒；體力活動(dòng)適當(dāng)。

藥物治療方面：應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，切忌自行增減。若有必要，可在醫(yī)生的建議下，選擇PTCA術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。

●作者簡(jiǎn)介：

王朝暉，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科教授、主任醫(yī)師，中華心血管病學(xué)會(huì)武漢市分會(huì)委員，湖北省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)理事。先后參加“九五”國家醫(yī)學(xué)攻關(guān)項(xiàng)目、衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點(diǎn)項(xiàng)目、國家自然科學(xué)基金課題、國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展規(guī)劃“973”項(xiàng)目等研究工作，研究成果“病毒性心臟病病毒感染與抗心肌抗體相關(guān)性及其治療研究”獲得2001年湖北省科技成果二等獎(jiǎng)。擅長(zhǎng)冠心病急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈疾病、心肌和心包疾病的診斷和治療。

中醫(yī)辨證巧施治

中醫(yī)古籍中，并無“冠心病”的記載，而是有“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”、“真心痛”等記載。中醫(yī)認(rèn)為，“不通則痛，通則不痛”，血淤阻滯于脈絡(luò)之中，即可引起疼痛，而冠心病主要的癥狀即為疼痛。以下分析介紹幾種血淤的癥狀表現(xiàn)及治療方藥。

氣虛血淤

主證：胸痛時(shí)輕時(shí)重，常因勞累而誘發(fā)，并伴有乏力氣短、心悸自汗、胸悶、舌質(zhì)暗淡、舌胖有齒痕、脈弱無力。

治法：益氣活血。

方藥：益氣活血湯加減。

黨參、黃芪、丹參、赤芍、郁金、紅花、桃仁等。

中成藥：參芍片合樂脈顆粒。

參芍片每次4片，日服3次；樂脈顆粒每次1袋，日服3次。

陽虛血淤

主證：胸痛重如錐刺，胸痛徹背，遇寒加重或誘發(fā)，伴畏寒肢冷，乏力自汗，氣短心悸，重者可伴咳喘、吐稀白泡沫痰，苔薄白或白膩，舌淡有齒痕，脈沉遲無力。

治法：宣痹通陽，散寒化飲。

方藥：括萎薤白桂枝湯加味。

括萎、薤白、黨參、黃芪、川芎、紅花、桂枝、半夏等。

中成藥：冠心蘇合丸合心血寧片。

冠心蘇合丸每次1～2丸，日服2～3次；心血寧片每次4片，日服3次。

若咳喘吐白色泡沫痰，甚至不能平臥時(shí)，可合用冠心蘇合丸、參芍片、痰喘半夏顆粒。

氣滯血淤

主證：左胸或胸骨后痛，入夜痛甚，伴兩脅脹痛，胸悶不舒，常嘆息，心悸不寧，苔薄白，舌紫暗或有淤斑，脈沉弦或弦澀。

治法：理氣活血，通絡(luò)止痛。

方藥：血府逐淤湯加減。

當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、柴胡、枳殼、郁金、片姜黃等。

中成藥：血府逐淤丸，或活血通脈片。

血府逐淤丸每次1丸，日服3次；活血通絡(luò)片每次4片，日服3次。

陰虛血淤

主證：胸痛時(shí)輕時(shí)重，痛伴憋悶，勞則加重，伴頭暈?zāi)垦＃嵬溶?，五心煩熱，不得眠，舌暗紅或有淤斑，苔少或有剝脫，脈沉細(xì)弦。

治法：育陰活血，通脈止痛。

方藥：通幽湯加味。

生地、熟地、桃仁、紅花、當(dāng)歸、女真子、枸杞子、赤芍等。

中成藥：貞芪扶正顆粒合通心絡(luò)膠囊。

貞芪扶正顆粒每次1袋，日服3次；通心絡(luò)膠囊每次3粒，日服3次。

濕熱阻滯

主證：胸悶痛，以悶為主，伴脘腹脹滿不適，重則惡心嘔吐，舌暗紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。

治法：化濕清熱，宣痹通脈。

中成藥：速效救心丸合舒肝片。

速效救心丸每次10粒，日服3次；舒肝片每次4片，日服3次。

對(duì)心絞痛發(fā)作頻繁，或合并腦血管病者，可用些靜脈點(diǎn)滴的藥物，如復(fù)方丹參注射液，川芎嗪等藥物，以改善心腦血管供血。

此外，有些中成藥也有迅速發(fā)揮作用的功效，如速效救心丸、丹參滴丸、麝香保心丸等，心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含服2～4粒，即可終止疼痛的發(fā)作。

●作者簡(jiǎn)介：

郭維琴，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，原北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院院長(zhǎng)。衛(wèi)生部進(jìn)口天然藥專家委員會(huì)副主任委員，衛(wèi)生部藥典委員會(huì)委員，全國中西醫(yī)結(jié)合會(huì)北京分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)養(yǎng)生保健學(xué)會(huì)常務(wù)理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事。先后主持部局級(jí)以上課題兩項(xiàng)，作為主要成員參與部局級(jí)以上課題三項(xiàng)，獲部、市級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)兩項(xiàng)。自1993年起，享受國務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼。

從預(yù)防和保健做起

雖然，冠心病的病因尚未完全確定，但目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了許多相關(guān)的危險(xiǎn)因素。其主要的危險(xiǎn)因素有以下6條：

年齡 40歲以后，冠心病的發(fā)病率逐漸升高，49歲以后發(fā)展較快。

血脂異常 除年齡外，脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要危險(xiǎn)因素。甘油三酯、低密度脂蛋白水平越高，患病可能性越大。

性別 男性多見，男女發(fā)病比率約2:1，女性患病常在絕經(jīng)之后。

高血壓 高血壓與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關(guān)系密切。

吸煙 吸煙者的冠心病發(fā)病率、病死率可增高2～6倍。

糖尿病 糖尿病病人比一般人的冠心病患病率高2倍。

除此之外，還有一些次要的危險(xiǎn)因素。如超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者；體力勞動(dòng)少、腦力勞動(dòng)多，經(jīng)常有緊迫感的工作者；家族中有冠心病病人，其近親患病率會(huì)提高5倍；微量元素?cái)z入不平衡；常食用高熱量高脂肪食物；性情急躁，競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)強(qiáng)的人。

除年齡、性別、遺傳等因素不能更改外，大部分危險(xiǎn)因素與不良生活習(xí)慣有關(guān)，因此，改變不良的生活習(xí)慣能大大降低冠心病的發(fā)生率。

正確的飲食方法

注意總熱量平衡，保持理想體重。一日三餐要有規(guī)律，不可暴飲暴食，注意食品豐富多樣。

限制碳水化合物（糖類）的過量攝入。單雙糖易使甘油三酯升高，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，故應(yīng)限食；而多糖對(duì)甘油三酯的影響不明顯。普通飲食中的谷類、稻米、小麥等所含的即為多糖，且谷物常富含膳食纖維，有降低甘油三酯和膽固醇的效果。因而，每日主食應(yīng)以谷米為主，不要過分強(qiáng)調(diào)精米細(xì)面，且要少吃高糖、高脂食品。

限制飽和脂肪酸，增加不飽和脂肪酸。動(dòng)物脂肪主要含飽和脂肪酸，攝入過多可使總膽固醇升高，應(yīng)加以限制。花生油等植物油及魚油富含不飽和脂肪酸，長(zhǎng)期攝入可降低膽固醇及甘油三酯水平。

增加蔬菜水果的攝入。蔬菜水果中含有豐富的膳食纖維和維生素，具有調(diào)節(jié)血脂和保護(hù)血管的作用。

低鹽及適宜蛋白質(zhì)。食鹽攝入越多，冠心病發(fā)病可能就越高，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)低鹽飲食。此外，增加植物蛋白的攝入，如大豆蛋白質(zhì)，可起到防治動(dòng)脈粥樣硬化的積極效應(yīng)。

飲用水不宜軟化。

合理的生活方式

應(yīng)當(dāng)保證絕對(duì)戒煙、限制飲酒；注意勞逸結(jié)合，避免過度的腦力勞動(dòng)和精神緊張；妥善安排好自己的工作和學(xué)習(xí)，生活起居要有規(guī)律；保持穩(wěn)定的情緒和充足的睡眠；堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，避免久坐不動(dòng)和經(jīng)常臥床，但也應(yīng)避免過于劇烈的運(yùn)動(dòng)。

此外，冬季是心絞痛、心肌梗死的好發(fā)季節(jié)。冠心病病人在嚴(yán)寒的季節(jié)一定要注意保暖，免受傷風(fēng)感冒，最好不出遠(yuǎn)門，即使外出也應(yīng)盡量避免迎寒風(fēng)行走，并隨身攜帶急救藥品，必要時(shí)可先應(yīng)用硝酸酯類藥品，預(yù)防冠脈痙攣。

控制冠心病的關(guān)鍵在于預(yù)防，雖然冠心病是中老年人的多發(fā)病，但其動(dòng)脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)卻始發(fā)于青少年時(shí)期。所以，早期進(jìn)行危險(xiǎn)因素的預(yù)防，可以消滅冠心病于萌芽狀態(tài)；同時(shí)，應(yīng)提高冠心病的早期檢出率，有癥狀且伴有危險(xiǎn)因素的人群，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院診治；還應(yīng)控制冠心病并發(fā)癥，提高病人的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)病人壽命。

通過以上的預(yù)防和保健措施，相信冠心病的發(fā)生率會(huì)明顯降低。

●作者簡(jiǎn)介：

李為民，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科教授，博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科主任，第一臨床醫(yī)學(xué)院黨委書記兼副院長(zhǎng)，內(nèi)科教研室主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)黑龍江省心血管內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)主任委員，獲黑龍江省優(yōu)秀中青年專家稱號(hào)。曾先后兩次赴美留學(xué)，并獲得博士后資格證書。主持省、市級(jí)科研項(xiàng)目10多項(xiàng)，獲省、廳級(jí)科技成果獎(jiǎng)14項(xiàng)，在國際、國內(nèi)核心刊物發(fā)表文章近50篇。從事心血管內(nèi)科臨床、科研、教學(xué)工作二十余年，尤其在心血管內(nèi)科介入治療方面具有很深造詣。

問：糖尿病和冠心病有何關(guān)系?

李震一教授：由于糖尿病病人常合并血脂異常、高血壓，因而可以促進(jìn)冠心病的發(fā)生及發(fā)展。值得注意的是，糖尿病合并冠心病往往以無癥狀性心肌缺血多見，但病人心肌梗塞的發(fā)病率很高，且病情復(fù)雜和嚴(yán)重，并發(fā)癥較多，死亡率較高。

問：冠心病病人是否不宜喝牛奶？

李為民教授：全脂牛奶含脂質(zhì)高，冠心病病人不應(yīng)飲用；低脂牛奶是營養(yǎng)佳品，除脂質(zhì)含量少，所含蛋白質(zhì)質(zhì)量高以外，還含有鈣、鐵、維生素B等，故冠心病病人可以飲用。普遍認(rèn)為，牛奶中含有人體不能夠合成的8種必需氨基酸，對(duì)防治冠心病、高血壓有一定的好處。

問：冠心病病人急性發(fā)作時(shí)應(yīng)當(dāng)做些什么？

王朝暉教授：如有可能，迅速使用阿司匹林及硝酸甘油；迅速與急救中心聯(lián)系，在急性發(fā)作的12小時(shí)之內(nèi)送到醫(yī)院急救；備好病人平時(shí)的病歷和靜息狀態(tài)時(shí)心電圖，以供急診科的醫(yī)生參考。

問：冠心病病人必須禁欲嗎？

李為民教授：性生活過程中，可使呼吸加速、血壓升高、肌肉緊張、氧消耗增加，因此會(huì)增加冠心病的危險(xiǎn)性。對(duì)于有嚴(yán)重高血壓、冠心病不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心功能不全和腦血管病的病人來說，應(yīng)節(jié)制性欲。但是，節(jié)制性欲并不意味著絕對(duì)不能有性生活，而是要在有充分準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上緩緩進(jìn)行，病人如有頭暈、心悸、精神恍惚時(shí)，應(yīng)立即停止。適當(dāng)?shù)男陨钅茉鲞M(jìn)夫妻感情，增加生活情趣，有益于冠心病的防治。

問：肥胖和冠心病有何關(guān)系？

李震一教授： 體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20％以上者，稱作肥胖癥。肥胖癥常是高血壓、冠心病、糖尿病的誘發(fā)因素。肥胖癥本身有可能引起肥胖性心肌病，大量脂肪沉積在心臟及大血管周圍，心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)因脂肪浸潤而出現(xiàn)心力衰竭及心律失常，但應(yīng)注意與冠心病相區(qū)別。

問：冠心病病人是否應(yīng)滴酒不沾？

李為民教授：大量喝酒會(huì)刺激脂肪組織分解，形成大量的脂肪酸，使肝臟合成的前β－脂蛋白量急劇增高。同時(shí)，前β－脂蛋白和乳糜微粒在血中的分解速度減慢，從而加重脂蛋白血癥。因此，冠心病病人不應(yīng)大量飲酒，但有研究認(rèn)為，少量飲用啤酒、黃酒、葡萄酒等低度酒，可促進(jìn)血脈流通、氣血調(diào)和，對(duì)心臟血管具有保護(hù)作用。