方玄昌　黃步紅

息斯敏的確有著較大的副作用，但其副作用并沒有大到完全不能服用的地步。如同更多其它種類藥物一樣，人們也不能因其副作用而馬上否定它

仿佛只在一夜之間，本來只是抗過敏藥中極普通的一種的息斯敏,成了千夫所指的對象。

對息斯敏及其生產(chǎn)廠家的指責(zé)，其直接原因有兩個(gè)：其一是2004年1月，楊森公司著手修改息斯敏說明書，對其適應(yīng)癥、劑量和適應(yīng)人群三處做出修改，其方案于2月13日被國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)；其二是4月國家食品藥品監(jiān)督管理局對患者的一個(gè)提醒：一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用這種藥，醫(yī)生也應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。

當(dāng)然，息斯敏的“歷史問題”是它遭到猛烈抨擊的根本原因：據(jù)世界衛(wèi)生組織藥物不良反應(yīng)協(xié)作中心統(tǒng)計(jì)，全世界到目前為止因服用息斯敏而導(dǎo)致心源性死亡的患者已有25例。

從高調(diào)上市到自愿退市

息斯敏(學(xué)名為阿司咪唑Astemizole)于1983年首先在英國投入臨床。不久后，美國楊森(Janssen)公司制造的10毫克藥丸，憑借治療常年性和季節(jié)性過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎、慢性蕁麻疹和其他過敏性反應(yīng)癥狀及體征的藥效,獲得了在美國上市的許可證。

1987年，息斯敏在中國上市。其后它陸續(xù)進(jìn)入全球100多個(gè)國家，并被廣泛使用。

但隨后，息斯敏的藥品副作用開始顯現(xiàn)。我國最先于1991年報(bào)道了息斯敏導(dǎo)致藥物性皮炎和誘發(fā)心絞痛的不良反應(yīng)病例，消息來自山東省的一家基層醫(yī)院。次年，河南的一家基層醫(yī)院也出現(xiàn)了類似病例。

1992年初，英國媒體開始大量報(bào)道息斯敏引起心臟病的事件，并由此使許多國家強(qiáng)調(diào)了對說明書和產(chǎn)品包裝上新警告的要求。同年，英國藥物安全性委員會(huì)(CSM)共收到了94份有關(guān)息斯敏的不良心血管反應(yīng)的報(bào)告，其中3份與嚴(yán)重的室性心律不齊有關(guān)，包括3份猝死和3份其它死亡的報(bào)告，反復(fù)警告使用息斯敏不要超過推薦劑量，并且不要與紅霉素等藥物合用。

到了1998年，由于相繼發(fā)現(xiàn)息斯敏與一些治療藥(下見資料《息斯敏可能導(dǎo)致的問題》)的相互作用導(dǎo)致潛在的心臟毒性，英國藥品管理局指示息斯敏在英國僅供處方用，非處方藥配方禁止上市。

1999年，楊森公司自愿在全球撤消息斯敏生產(chǎn)與銷售(中國除外)。據(jù)楊森公司稱：此舉是由于該藥“與其它藥物相互作用導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)”的結(jié)果，停售是受其市場份額下降驅(qū)動(dòng)的商業(yè)決定。

相對危險(xiǎn)的副作用曾經(jīng)被確證

1992年1月1日～1996年9月30日，英國科學(xué)家就“無鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥(息斯敏是其中一種)是否會(huì)導(dǎo)致室性心律不齊”進(jìn)行了龐大而漫長的實(shí)驗(yàn)。結(jié)果表明，無鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥的確能導(dǎo)致室性心律不齊。在5種無鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥(阿伐斯汀、息斯敏、氯雷他定、特非那定、西替利嗪)中，息斯敏誘發(fā)心律不齊的相對危險(xiǎn)率最高，而且其代謝物對心臟仍有影響。

實(shí)驗(yàn)還顯示，50歲以上的用藥者發(fā)生室性心律不齊的概率是年輕人的6倍。

研究發(fā)現(xiàn)，息斯敏的主要問題是代謝阿司咪唑的酶可被許多其它藥物，包括一些常用的抗生素和抗抑郁藥所阻斷，導(dǎo)致阿司咪唑的血漿水平升高。據(jù)1998年1月，英國西部地區(qū)藥物不良反應(yīng)報(bào)告中心的公報(bào)報(bào)告：“楊森公司的非處方藥阿司咪唑的不良反應(yīng)有頭痛、抑郁、定向力障礙、復(fù)視、鼻出血、惡心與嘔吐、腹瀉、擴(kuò)散性蕁麻疹、月經(jīng)周期變動(dòng)、膀胱機(jī)能障礙、尿排出量減少以及慢性治療時(shí)出現(xiàn)體重增加；由于阿司咪唑在體內(nèi)的半衰期很長，攝入后可在體內(nèi)滯留7個(gè)月，孕婦攝入后是否可能危及胎兒尚不清楚?！?/p>

報(bào)告還指出，不良反應(yīng)的發(fā)生不存在種族差異性。

危險(xiǎn)原因：處方藥被當(dāng)成非處方藥

息斯敏療效比較確切，使用方便，其優(yōu)點(diǎn)主要在于無鎮(zhèn)靜作用抗過敏，因而特別適用于從事駕駛和高空作業(yè)的人群。

也由于使用息斯敏的方便，不少患者都從藥店直接購買使用而不經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)用藥，這就把息斯敏當(dāng)作了非處方藥。這是一種錯(cuò)誤而危險(xiǎn)的作法。楊森公司的息斯敏的確作為非處方藥出現(xiàn)過，但非處方藥息斯敏在國外剛一上市，不良反應(yīng)報(bào)告也緊跟著發(fā)出。

“在我應(yīng)用息斯敏為病人治療的過程中，鮮有出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物副作用反應(yīng)等問題。”北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師趙鳴武在接受本刊記者采訪時(shí)表示，“遵從醫(yī)囑用藥，一般來說這種藥物不會(huì)有什么問題；服用息斯敏出問題的，很可能跟用藥過量有關(guān)。”而病人自己將息斯敏當(dāng)非處方藥服用時(shí)，用藥過量這種情況往往更容易出現(xiàn)。

“全球死亡25例”并不算多

是藥三分毒，關(guān)鍵在于這種藥物的副作用有沒有大到危險(xiǎn)的地步。

“實(shí)際上，假如世衛(wèi)組織藥物不良反應(yīng)協(xié)作中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可靠，全世界因服用息斯敏而導(dǎo)致心源性死亡的患者有25例，這個(gè)數(shù)字并不是很大。更何況，這些患者還未必完全是因?yàn)榉孟⑺姑舳?。”趙鳴武說，幾乎可以肯定，世界上因?yàn)樽⑸浔P尼西林(青霉素)過敏而死的病人比服用息斯敏而死的人要多得多，但人們至今也沒有取締盤尼西林這種藥物，國外甚至于在注射青霉素時(shí)一般不做皮試。

“其它藥物，如特非那定等等，它們的副作用導(dǎo)致的死亡也不見得會(huì)比息斯敏少?！?/p>

息斯敏在歐美退出醫(yī)藥舞臺(tái)，還有一個(gè)原因——在歐美國家，由于經(jīng)濟(jì)承擔(dān)不存在問題，他們已經(jīng)用副作用較小的新藥來替代息斯敏。但依據(jù)中國的國情，息斯敏還是“價(jià)廉物美”的一種藥。趙鳴武證實(shí)說，在同類藥物中，雖然有其它替代藥物，但它們的價(jià)格都比較昂貴。

“我個(gè)人認(rèn)為，息斯敏如果就這樣簡單地退出醫(yī)藥市場，還是比較可惜的?！弊鳛橐粋€(gè)醫(yī)生，趙鳴武對息斯敏如此總結(jié)。

資料：息斯敏可能導(dǎo)致的問題

不良反應(yīng)

(1)心血管系統(tǒng)：根據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，超量服用本品可發(fā)生Q-T間期延長或室性心律失常，包括表現(xiàn)為暈厥的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。

(2)偶見體重增加，過敏反應(yīng)(如：血管性水腫、支氣管痙攣、光敏感、瘙癢、皮疹)，且有個(gè)別驚厥、良性感覺異常、肌痛/關(guān)節(jié)痛、水腫、情緒紊亂、失眠、惡夢、基轉(zhuǎn)移氨酶升高和肝炎的報(bào)道。

藥物相互作用

(1)此藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥和酒精無增效作用。

(2)紅霉素、酮康唑等肝酶抑制藥可抑制本品的代謝，使藥物在體內(nèi)積蓄而引起尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。

藥物過量

超常大劑量服用阿司咪唑后，有可能出現(xiàn)心律失常，一些嚴(yán)重的、危及生命的心律失常，如Q-T間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室速及其他室性心律失常主要發(fā)生于超量服用阿司咪唑的患者，有罕見病例表明，尖端扭轉(zhuǎn)型室速可發(fā)生于用量20～30mg/日的患者(推薦劑量的2～3倍)。

在個(gè)別病例中，嚴(yán)重的心律失常以一次或更多次的暈厥發(fā)作為先導(dǎo)或與之相關(guān)。因此，服用阿司咪唑的患者如發(fā)生暈厥，應(yīng)立即停藥并進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐R床檢查，包括心電圖檢查。

過量中毒時(shí)，應(yīng)采取支持療法，包括洗胃和催吐，并進(jìn)行密切的心電圖監(jiān)護(hù)。若出現(xiàn)Q-T間期延長應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，直至Q-T間期恢復(fù)正常。可以采用適當(dāng)?shù)目剐穆墒С５闹委?，但?yīng)避免使用可延長Q-T間期的抗心律失常藥物。