方　靜　諶貽璞

糖尿病腎病貴在早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，只有在前三期進(jìn)行積極治療，才有可能阻止或延緩腎損害進(jìn)展?？墒?，患者往往缺乏疾病知識(shí)，未能進(jìn)行早期檢查，而在出現(xiàn)水腫后才到腎內(nèi)科就診，此時(shí)的糖尿病腎損害已是臨床糖尿病腎病期，錯(cuò)過(guò)了治療的最佳時(shí)期。

糖尿病的慢性并發(fā)癥，包括糖尿病腎病，已經(jīng)逐漸成為人群?jiǎn)适趧?dòng)力及死亡的重要原因。在西方國(guó)家，導(dǎo)致終末期腎衰竭的疾病中，糖尿病腎病為第一位，約占30%～40%。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)1999年調(diào)查統(tǒng)計(jì)，我國(guó)終末期腎衰竭透析患者中，糖尿病腎病已為第二位，約占13.3%，僅次于腎小球腎炎。因此，一定要充分重視糖尿病腎病。

糖尿病腎病的自然病程

1987年 丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen建議將1型糖尿病所致腎損害分為5期，約每5年進(jìn)展一期，該分期法現(xiàn)已被臨床醫(yī)師廣泛使用。其實(shí)，2型糖尿病腎損害過(guò)程與此相似，只不過(guò)2型糖尿病腎損害進(jìn)展比1型快（約每3～4年進(jìn)展一期）?，F(xiàn)將這5期的臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：

糖尿病腎病的分期：

第1期：腎小球高濾過(guò)期 此期主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率增加，可增加20%～40%，而尿白蛋白排泄率正常。

第2期：無(wú)臨床表現(xiàn)腎損害期 此期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，休息時(shí)白蛋白排泄率正常（＜20微克／分鐘或＜30毫克／天），應(yīng)激時(shí)（如運(yùn)動(dòng)）即增多，超出正常值。在此期內(nèi)，患者腎小球?yàn)V過(guò)率可仍較高或已恢復(fù)正常，血壓多正常。

第3期：早期糖尿病腎病期 出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)榇似跇?biāo)志，即使患者休息時(shí)尿白蛋白排泄率亦持續(xù)增高（20～200微克／分鐘或30～300毫克／天），但是尿常規(guī)化驗(yàn)的蛋白定性仍陰性。此期患者腎小球?yàn)V過(guò)率大致正常，血壓常已開(kāi)始升高。

第4期：臨床糖尿病腎病期從尿常規(guī)化驗(yàn)蛋白陽(yáng)性開(kāi)始糖尿病腎損害即已進(jìn)入此期，而且，常在此后三四年內(nèi)迅速進(jìn)展至大量蛋白尿（＞3.5克／天）及腎病綜合征。嚴(yán)重腎病綜合征患者常出現(xiàn)大量腹腔及雙側(cè)胸腔積液。此時(shí)患者腎小球?yàn)V過(guò)率常進(jìn)行性下降，血壓明顯升高。

第5期：腎衰竭期 出現(xiàn)大量蛋白尿開(kāi)始，患者腎功能即迅速壞轉(zhuǎn)，常在三四年內(nèi)進(jìn)入終末腎功能衰竭，即尿毒癥，并伴隨出現(xiàn)中、重度腎性貧血。最終需要進(jìn)行腎臟替代治療（透析或腎移植）才能維持生命。

糖尿病腎病貴在早期發(fā)現(xiàn)

在上述5期中，腎小球高濾過(guò)期（第1期）屬于功能改變期，腎臟病理檢查僅見(jiàn)腎小球肥大，而無(wú)其他病理改變，此期只要積極治療，將血糖持續(xù)控制在正常范圍，患者腎小球?yàn)V過(guò)率及肥大的腎小球均可恢復(fù)正常。

從尿微量白蛋白排泄增多起，即已進(jìn)入無(wú)臨床表現(xiàn)腎損害期及早期糖尿病腎病期（第2、3期），此時(shí)腎臟病理檢查已出現(xiàn)腎小球基底膜增厚及系膜增寬等病變，理論上講這些病理改變已不可逆轉(zhuǎn)，腎臟已不可能恢復(fù)正常。但此時(shí)腎臟疾病很輕，如能積極治療（包括控制血糖、給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑等），仍可將腎損害進(jìn)展明顯延緩。

進(jìn)入臨床糖尿病腎病期（第4期）后，治療變得十分困難。糖尿病腎病的腎病綜合征患者水腫很難消除，藥物（包括擴(kuò)容藥及強(qiáng)效利尿藥）療效常常不好，患者常需做血液凈化治療進(jìn)行超濾脫水，水腫及體腔積液才能暫時(shí)減輕或消退，而超濾一停止就很快重新出現(xiàn)。

糖尿病腎病的終末期腎衰竭患者（第5期），與原發(fā)性腎小球腎炎患者常不一樣，此時(shí)尿蛋白量不減，仍然呈現(xiàn)腎病綜合征，這就增加了患者進(jìn)行腎臟替代治療的困難，患者很難維持營(yíng)養(yǎng)，并易出現(xiàn)各種并發(fā)癥（如感染、心血管并發(fā)癥等），嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生存率。這兩期（第4、5期）已是糖尿病腎病的后期及晚期，治療療效很差。

如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病

糖尿病（無(wú)論1型或2型糖尿病）患者均應(yīng)在確診糖尿病后定期檢查腎小球?yàn)V過(guò)率及尿白蛋白排泄率，只有這樣才能早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎損害，早期治療。

臨床上常用肌酐清除率檢測(cè)來(lái)反映腎小球?yàn)V過(guò)率。肌酐清除率可用兩種方法檢測(cè)：①測(cè)定空腹血清肌酐、24小時(shí)尿肌酐及尿量后進(jìn)行計(jì)算；②只測(cè)定空腹血清肌酐，然后根據(jù)患者性別、年齡及體重按公式計(jì)算。由于測(cè)定尿肌酐比較麻煩，且有時(shí)不準(zhǔn)，所以現(xiàn)在常提倡應(yīng)用后者。當(dāng)然，如果懷疑肌酐清除率檢測(cè)不準(zhǔn)時(shí)，還能利用核素99m锝-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）直接測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率。血糖控制不佳的糖尿病患者出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率增高，即應(yīng)考慮第1期糖尿病腎損害的可能。正如前敘，此期積極控制血糖，使之恒定達(dá)標(biāo)，腎臟病變可完全逆轉(zhuǎn)。

在3～6月內(nèi)3次尿檢中2次白蛋白增多即可確診微量白蛋白尿。如果糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿，并能排除高血壓、心力衰竭、急性發(fā)熱病等能致尿白蛋白排泄增多疾病，即應(yīng)考慮為糖尿病腎損害第2或3期。正如前敘，這兩期抓緊控制血糖及應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑等治療，能明顯延緩腎損害進(jìn)展，這兩期仍是糖尿病腎損害治療的關(guān)鍵時(shí)期。

有學(xué)者認(rèn)為，糖尿病患者的近端腎小管重吸收功能受損也很早，導(dǎo)致患者尿β2-微球蛋白、α1-微球蛋白及視黃醇結(jié)合蛋白等小分子蛋白排泄增多。因此，如果在檢測(cè)尿白蛋白排泄率同時(shí)，也檢測(cè)尿中上述小分子蛋白，將能更敏感地進(jìn)行糖尿病腎損害早期診斷。