張超中

近日，兩則關(guān)于藥品降價(jià)的消息，讓社會(huì)各界人士眼前一亮。一是發(fā)改委將第17次降低藥價(jià)；二是衛(wèi)生部將取消藥品在醫(yī)院15%的加價(jià)。毫無(wú)疑問(wèn)，如果這兩項(xiàng)措施能同時(shí)得到落實(shí)，在醫(yī)藥界將會(huì)刮起一場(chǎng)前所未有的風(fēng)暴。因?yàn)?，?guó)家在拿出200多億元建立公共衛(wèi)生體系之后，已將系統(tǒng)性醫(yī)療體制改革納入改革重點(diǎn)，而藥品降價(jià)被看作是這一改革的肇始。

降價(jià)只是“局部手術(shù)”

“看病難”與“看病貴”已經(jīng)不是單純的醫(yī)療問(wèn)題，政府希望能夠?qū)χC合治理，采取行之有效的措施予以解決。要解決這些問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)徹底根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“藥價(jià)虛高”的產(chǎn)生機(jī)制，使“物本經(jīng)濟(jì)”變成“人本經(jīng)濟(jì)”?！叭吮窘?jīng)濟(jì)”的發(fā)展可以使“看病”不“難”，自然能夠有效治理“物本經(jīng)濟(jì)”下“看病貴”的問(wèn)題。在沒(méi)有發(fā)揮“人”自身的積極作用，使醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向自我保健模式之前，有關(guān)操作只是“戰(zhàn)術(shù)層次”的變化而不是“戰(zhàn)略層次”的轉(zhuǎn)移。從這個(gè)思路來(lái)看，近期國(guó)家發(fā)改委掀起的所謂“藥品降價(jià)風(fēng)暴”仍然屬于“局部手術(shù)”范疇，雖然可以起到一時(shí)緩解的作用，但無(wú)法“治本”。

事實(shí)上，在此之前，國(guó)家已經(jīng)先后十幾次降低藥品價(jià)格，并把國(guó)家定價(jià)的藥品從2001年以前的103種擴(kuò)大到目前的1000多種，但仍未從根本上解決藥品價(jià)格居高不下的問(wèn)題。與以往歷次藥品降價(jià)不同，這次降低的價(jià)格是患者從醫(yī)院拿到的終端藥價(jià)，而不是制藥企業(yè)的藥品出廠價(jià)，目的在于抑制流通過(guò)程中產(chǎn)生的藥品虛高價(jià)格。與此相應(yīng)，全國(guó)人大常委會(huì)副委員長(zhǎng)韓啟德表示，衛(wèi)生部已經(jīng)基本決定，要取消醫(yī)院15%的藥品加價(jià)。上述兩個(gè)措施之所以都與醫(yī)院有關(guān)，原因在于目前國(guó)內(nèi)85%以上的藥品都是醫(yī)院銷售，藥費(fèi)收入一直是支撐醫(yī)院發(fā)展的主要來(lái)源，“以藥養(yǎng)醫(yī)”是導(dǎo)致醫(yī)院開(kāi)出高價(jià)藥的關(guān)鍵，直接與“藥價(jià)虛高”有關(guān)。

徹底解決問(wèn)題尚需時(shí)日

這種“終端治理”方式拉近了政府與百姓之間的距離，使老百姓在一定程度上得到了實(shí)惠。但是，專家也擔(dān)心，醫(yī)院藥品加價(jià)原本是國(guó)家對(duì)醫(yī)院的一種補(bǔ)償機(jī)制，一旦取消對(duì)醫(yī)院藥品加價(jià)，而新的補(bǔ)償機(jī)制又不能及時(shí)跟上，醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)就可能大受影響，真正受害的仍是百姓的利益。既然這種“終端治理”方式不能根本改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制，而在由市場(chǎng)調(diào)節(jié)的藥品占所有藥品的90%以上的情況下，制藥企業(yè)和流通企業(yè)仍然能夠掌握“藥價(jià)虛高”的主動(dòng)權(quán)。在利益主體多元化的格局下，企業(yè)未必真正領(lǐng)會(huì)并服務(wù)于政府的施政目的。

因此，有專家表示，徹底解決藥價(jià)虛高問(wèn)題，恐怕還要等若干時(shí)間，并有待于進(jìn)行系統(tǒng)性的醫(yī)療體制改革。例如，控制公民的基本醫(yī)保費(fèi)用支出，需要國(guó)家的財(cái)政扶持和醫(yī)院的非贏利定位，需要良性的醫(yī)藥流通秩序的重構(gòu)，也需要對(duì)《醫(yī)保目錄》藥品的價(jià)格規(guī)制，即需要系統(tǒng)性的醫(yī)療改革。韓啟德副委員長(zhǎng)透露，國(guó)家在拿出200多億元建立疾病預(yù)控和醫(yī)療救助等公共衛(wèi)生體系之后，已將醫(yī)療資源投入的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向建設(shè)城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院和農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)。但是，據(jù)中國(guó)科技信息研究所中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略課題組的研究報(bào)告，這種系統(tǒng)性的醫(yī)療改革沿用的醫(yī)療模式與我國(guó)現(xiàn)階段的財(cái)政支撐能力產(chǎn)生矛盾，中國(guó)負(fù)擔(dān)不起以美國(guó)為代表的西方發(fā)達(dá)國(guó)家所采用的衛(wèi)生保健模式。這種衛(wèi)生保健模式以現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)為主，制藥業(yè)成為支柱產(chǎn)業(yè)。當(dāng)前我國(guó)的藥品降價(jià)問(wèn)題之所以引起很大反響，就是因?yàn)橐灾扑帢I(yè)為主的整個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的服務(wù)功能滿足不了我國(guó)的醫(yī)療保障需求，因此也難以保障國(guó)家的整體利益和根本利益。一方面，如果為了單純保障13億中國(guó)人的健康，國(guó)家財(cái)政將不日枯竭。例如，2000年我國(guó)GDP為1.35萬(wàn)億美元，而總?cè)丝趦H2.8億的美國(guó)當(dāng)年的醫(yī)療衛(wèi)生總支出已高達(dá)1.3萬(wàn)億美元；另一方面，如果坐視我國(guó)的醫(yī)療不公平，將極有可能引起“健康不安全”災(zāi)難。所以報(bào)告認(rèn)為，表面上看“看病難、看病貴”問(wèn)題與“藥價(jià)虛高”直接相關(guān)，但本質(zhì)上與醫(yī)療模式的不當(dāng)選擇關(guān)系更大，并由此引出“中國(guó)特色的國(guó)民健康保障體系”問(wèn)題。

醫(yī)改戰(zhàn)術(shù)與戰(zhàn)略的轉(zhuǎn)移

研究報(bào)告指出，我國(guó)曾經(jīng)建立了有中國(guó)特色、適合國(guó)情的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，亦即發(fā)揮中醫(yī)藥作用、中西醫(yī)并重的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這種制度事半功倍，在20世紀(jì)70年代以占世界1％的衛(wèi)生費(fèi)用，解決了世界22％人口的醫(yī)療保健。因此，報(bào)告提出，為了保障國(guó)家人口與健康發(fā)展目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮中醫(yī)藥“簡(jiǎn)便廉驗(yàn)”的特色，重建中醫(yī)藥的重大戰(zhàn)略地位，實(shí)現(xiàn)我國(guó)科技和衛(wèi)生事業(yè)的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移。這個(gè)結(jié)論在一定程度上闡釋了“積極發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”的精神實(shí)質(zhì)，這是溫家寶總理在今年政府工作報(bào)告中破例強(qiáng)調(diào)的。另外，為了突出自主創(chuàng)新精神，充分發(fā)揮科技先導(dǎo)作用，科技部也將中醫(yī)藥作為重大科技專項(xiàng)列入國(guó)家中長(zhǎng)期科技發(fā)展規(guī)劃。上述行動(dòng)表明，科技部的積極介入將打破舊的衛(wèi)生科技支撐模式，使國(guó)家發(fā)改委的“藥品降價(jià)風(fēng)暴”從戰(zhàn)術(shù)層次提升到戰(zhàn)略高度。

國(guó)家中長(zhǎng)期科技發(fā)展規(guī)劃和國(guó)家人口發(fā)展規(guī)劃的主要研究者中國(guó)工程院副院長(zhǎng)劉德培院士提出，針對(duì)我國(guó)人口與健康面臨的問(wèn)題，戰(zhàn)略發(fā)展要“前移和下移”。所謂“前移戰(zhàn)略”，是指包括觀念、投入、研究對(duì)象及研究領(lǐng)域的前移，即要研究生命的全過(guò)程；“下移戰(zhàn)略”是指醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)要轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)社區(qū)，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和系統(tǒng)的整合。從性質(zhì)上看，這種戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變需要更為基礎(chǔ)的科技支撐，而作為集成創(chuàng)新的應(yīng)用成果，醫(yī)學(xué)模式的整體轉(zhuǎn)變是根本性的，其中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)藥皆主張的自我保健模式將成為戰(zhàn)略支撐基礎(chǔ)。據(jù)粗略估算，一旦自我保健模式為國(guó)家推廣，不僅能夠有效保障國(guó)民健康，亦將在近期為財(cái)政節(jié)約數(shù)萬(wàn)億的投資。因此，比較起來(lái)，國(guó)家發(fā)改委應(yīng)當(dāng)將改革重點(diǎn)轉(zhuǎn)向“治本”的科技支撐領(lǐng)域，注重醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)的廣泛可及性。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)所朱玲副所長(zhǎng)指出，基礎(chǔ)教育和基本醫(yī)療服務(wù)廣泛的可及性，以及政府對(duì)鄉(xiāng)村科技推廣和疾病群體預(yù)防活動(dòng)的強(qiáng)有力支持，曾經(jīng)是中國(guó)農(nóng)村教育事業(yè)和健康事業(yè)取得偉大成就的重要原因，中國(guó)也因此被視為在低收入水平下通過(guò)公共支持實(shí)現(xiàn)社會(huì)發(fā)展的典范。重建這種典范效益，國(guó)家意志起到關(guān)鍵作用?，F(xiàn)在發(fā)改委的降價(jià)辦法估計(jì)至少能暫時(shí)解決醫(yī)生拿回扣的問(wèn)題，而真正解決藥價(jià)虛高，尚需要肯定醫(yī)療衛(wèi)生畢竟是一項(xiàng)社會(huì)公益事業(yè)，全部商業(yè)化的做法并不是解決問(wèn)題的關(guān)鍵?，F(xiàn)在醫(yī)藥流通現(xiàn)在已經(jīng)完全市場(chǎng)化了，但80%的醫(yī)療資源還集中在公立大醫(yī)院里，相對(duì)于藥品生產(chǎn)者、經(jīng)銷商和消費(fèi)者而言，他們?cè)谡麄€(gè)產(chǎn)業(yè)鏈條中處于強(qiáng)勢(shì)地位，完全有條件牟取超額利潤(rùn)，而這與醫(yī)院的存在價(jià)值與目的是背道而馳的。從功能上說(shuō)，自我保健模式的推廣將對(duì)醫(yī)院模式起到解構(gòu)作用，從整體上使醫(yī)療科技資源向城鄉(xiāng)社區(qū)戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移。只有醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)是充分的，藥品價(jià)格的“虛高”部分才會(huì)被最終需求方的理性行為擠出。因此提醒業(yè)界人士，戰(zhàn)略降價(jià)的風(fēng)暴即將來(lái)臨。

未來(lái)醫(yī)療體制改革方向

國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部副部長(zhǎng)葛延風(fēng)認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革必須堅(jiān)持兩條原則。一是要追求公平，要確保所有社會(huì)成員都能夠得到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這是促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定和發(fā)展的需要，是建設(shè)和諧社會(huì)的需要。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平，確保所有社會(huì)成員的基本健康，對(duì)于降低全社會(huì)的疾病負(fù)擔(dān)，對(duì)于穩(wěn)定城鄉(xiāng)居民生活預(yù)期，進(jìn)而拉動(dòng)消費(fèi)，促進(jìn)宏觀經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)意義也都是非常重大的。二是要強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生投入的績(jī)效。現(xiàn)在很多人關(guān)注比如醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)能否盈利等所謂的“效率”是不對(duì)的，真正要關(guān)注的應(yīng)該是醫(yī)療衛(wèi)生投入的健康績(jī)效、健康結(jié)果。也就是，在有限的全社會(huì)衛(wèi)生投入水平下，如何能夠使全民族的健康水平獲得最大限度的提高。評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生體制及有關(guān)改革是否成功的標(biāo)準(zhǔn)也只能是這兩個(gè)方面。

葛延風(fēng)指出，改革涉及很多內(nèi)容，非常復(fù)雜。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，各個(gè)國(guó)家的體制也有很大不同。但一個(gè)最核心的問(wèn)題是要強(qiáng)化政府責(zé)任。一是要確保對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的投入，這是公共品，是市場(chǎng)及企業(yè)無(wú)法自發(fā)提供的，且對(duì)健康和社會(huì)穩(wěn)定影響突出，必須確保。二是在一般醫(yī)療領(lǐng)域，要強(qiáng)化政府在籌資和分配方面的功能，不能把疾病治療的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)分由個(gè)人和家庭承擔(dān)；三是要全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展，要形成合理的、確?？杉靶缘牟季?，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)也必須突出公益性。