謝　斌

精神衛(wèi)生需要放在法律尤其是倫理的角度?下進行審視？?這在20年前的中國恐怕是人們聞所未聞的事情。因為在傳統(tǒng)的觀念里，精神??是與“瘋子”、“白癡”、“癲狂”里疾病瘋、癲狂白癡甚至與“暴力攻擊”、“肇事肇禍”等詞匯密切聯(lián)系在一起的。而歧視、虐待甚至仇視和迫害精神疾病患者也、就順理成章地成了社會的常態(tài)或者至少是“可以接受的”。比如在一些農(nóng)村地區(qū)，鞭笞、火燒、水淹精神?患者的行為可以成為村民集體的“治療”活動并得到村民并到廣泛的認可；以手銬腳鐐關(guān)鎖患者的現(xiàn)象更比比皆是。

在這點上，向來喜歡標(biāo)榜“民主與人權(quán)”的西方國家實在也好不到哪里去。歐美近代精神衛(wèi)生服務(wù)本身?源于對患者的“社會控制”，早期的精神衛(wèi)生機構(gòu)如瘋?cè)嗽旱炔⒎鞘亲鳛獒t(yī)院建立起來的，而是為了集中監(jiān)管、控制精神病人這一所謂“具有社會危害性的”群體?；颊咴谄渲惺艿降某３Ｊ欠侨说拇?。納粹德國以“優(yōu)生”名義對20萬精神病人的滅絕性大屠殺可以說是西方社會在這方面的“巔峰之作”。上世紀(jì)60年代起，許多歐美國家、人權(quán)運動的許多借運東風(fēng)而開展的“去機構(gòu)化運動”，成因之一就是對精神衛(wèi)生機構(gòu)早期不良歷史記錄的清算。1890年，中國的精神衛(wèi)生機構(gòu)化服務(wù)興起于西方已經(jīng)普遍實行的“人道主義治療”，因此，未背上道德的重負，以至于許多人對西方社會的“去機構(gòu)化”以及普遍負面地評價精神衛(wèi)生機構(gòu)還感?十分難以理解。

其實從歷史上看，傳統(tǒng)中國社會對于精神病患者還是同情?于仇視的。早在公元前1000?年的周朝，相關(guān)法律就規(guī)定，對“遺忘”者犯罪應(yīng)減輕罪責(zé)，對“幼弱”、“老旄”和“愚蠢”這類精神發(fā)育不完善或精神不健全的人犯罪應(yīng)減輕罪責(zé)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)的了對精神病的分類和治療的描述。只是這種同情成分的基礎(chǔ)非常脆弱，一旦遇到重大的社會變遷或社會動蕩，人們對待精神病人的態(tài)度必然發(fā)生轉(zhuǎn)變。如在明末清初，面對各種劇烈的社會矛盾如大批移民等問題，統(tǒng)治者和大眾都傾向于更加嚴(yán)厲地對待精神?人，以防止他們“危害社會”。這種觀點一直延續(xù)至今。

迄今，社會上仍大量存在著對精神病人的偏見、歧視和誤解，侵害患者基本權(quán)益的現(xiàn)象十分普遍。人們對精神衛(wèi)生事業(yè)的重視往往不是來源于對患者及其家庭的同情，或者保護患者權(quán)益的愿望，而是因為一些聳人聽聞的負面事件如患者蠅營暴力傷人、危害治安等。其直接結(jié)果就是，加強監(jiān)管的呼聲遠大于保護權(quán)益的呼聲。例如評論認為：“這些人中?相當(dāng)一部分是危害公共安全的‘定時炸彈。如何將‘炸彈預(yù)先拆除，減少和避免暴力行為的發(fā)生，應(yīng)該是全社會共同努力完成的課題?！笨戳诉@樣的評論，人們真不知道是應(yīng)當(dāng)關(guān)愛這些患者還是更加提防他們。

要解決保護患者權(quán)益、防范偏見和歧視等問題，一個最直接而有效的手段就是開展精神衛(wèi)生立法。早在1890年英國就頒布了《精神錯亂者法》，強調(diào)要保護精神病人的權(quán)利和財產(chǎn)，不得非法拘禁精神病人。1930年之后，歐美大多數(shù)國家都相繼制定了各自的精神衛(wèi)生法律法規(guī)以保護精神障礙患者的權(quán)益。在亞洲，日本于1950年頒布了《精神衛(wèi)生法》，1992年在WHO指定下修訂成了《精神保健法》，1995年再次修訂并更名為《精神保健與福利法》；我國香港地區(qū)和臺灣地區(qū)也先后于20世紀(jì)50年代和90年代制定了精神衛(wèi)生法規(guī)。

1990年以來，精神衛(wèi)生立法在全球形成了高潮。至2001年，接受WHO調(diào)查的160個成員國中，已有3/4的國家和地區(qū)有了精神衛(wèi)生法，其中近一?是在過去10年里制定和頒布的。已經(jīng)立法的國家和地區(qū)在WHO全球各大區(qū)所有成員國中所占的比例是：非洲占59%，美洲占73%，中東占59%，歐洲占96%，東南亞占67%，西太平洋地區(qū)占72%（中國即屬于該區(qū)）。目前，西太區(qū)主要國家和地區(qū)中，只?中國大陸?未頒布精神衛(wèi)生法，導(dǎo)致該區(qū)“精神衛(wèi)生法覆蓋人口”這一統(tǒng)計數(shù)字僅為13%，大大低于其他地區(qū)（67%—95%）的水平。

自1980年以來，我國已經(jīng)先后出臺了一系列涉及某些精神衛(wèi)生相關(guān)問題的法律法規(guī)，2002年頒布實施的《上海市精神衛(wèi)生條例》作為大陸第一部精神衛(wèi)生的專門立法，對該市范圍內(nèi)精神衛(wèi)生的相關(guān)各項工作進行了規(guī)范。目前，北京、寧波等地的地方立法以及國家精神衛(wèi)生立法也都在緊鑼密鼓的進展之中。在全社會的關(guān)注和呼吁下，我國精神衛(wèi)生立法的春天已經(jīng)來臨。

當(dāng)然，書本上的法律與實際操作中的法律還是存在著巨大的差別。要真正從法律和倫理的角

度理解和規(guī)范精神衛(wèi)生工作，我們顯然還任重道遠。以下略舉幾例加以佐證。

精神疾病患者的婚姻和生育在絕大多數(shù)國家早已不是需要重點關(guān)注的問題，但直到今天，我國還時也發(fā)生侵害患者婚育權(quán)的現(xiàn)象。典型的例子是，如果患者結(jié)婚時未告知對方自己有患精神疾病事實，當(dāng)?婚姻糾紛時，法庭竟會以“無效婚姻”加以判決，據(jù)稱這是依據(jù)《母嬰保健法》或者《婚姻法》的規(guī)定。

我國《母嬰保健法》第九條規(guī)定：“經(jīng)婚前醫(yī)學(xué)檢查，對患指定傳染病在傳染期內(nèi)或者有關(guān)精神病在發(fā)病期內(nèi)的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)學(xué)意見；準(zhǔn)備結(jié)婚的男女雙方應(yīng)當(dāng)暫緩結(jié)婚?！蔽覈痘橐龇ā返谄邨l規(guī)定，直系血親和三代以內(nèi)的旁系血親，或者患有醫(yī)學(xué)上認為不應(yīng)當(dāng)結(jié)婚的疾病時，應(yīng)禁止結(jié)婚。同時，《婚姻法》第十條則規(guī)定：“以下列情形之一的，婚姻無效：重婚的，有禁止結(jié)婚的親屬關(guān)系的，婚前患有醫(yī)學(xué)上認為不應(yīng)當(dāng)結(jié)婚的疾病、婚后尚未治合愈的，未到法定婚齡的。”因此，按照我國現(xiàn)行法律，精神疾病患者如在發(fā)病期可能會被建議“暫緩結(jié)婚”，能被議但精神并疾病并非“醫(yī)學(xué)上認為不應(yīng)當(dāng)結(jié)婚的疾病”，故不適用“禁止結(jié)婚”或者“婚姻無效”的法律規(guī)定。

事實上，國際社會一直呼吁各國通過立法保護精神??患者在婚育和個人隱私上不受歧視。按照國際通行的人權(quán)保護標(biāo)準(zhǔn)和立法指導(dǎo)原則，在不涉及疾病導(dǎo)致的傷人、自殺等潛在危害性的情況下，精神疾病患者有對其自身以及疾病和治療的信息保密的權(quán)利。

我國目前受心理行為問題困擾的兒童青少年達3000萬人，而全國僅有兒童精神科醫(yī)生100人左右。即便如此，我國一些大中城市還雄心勃勃地計劃在精神病專科醫(yī)院中建立封閉式的、服務(wù)條件幾乎照搬成人病房的兒童精神科病房。其實，許多國家的法律已經(jīng)明確限制對未成年人實施非自愿入院，倡導(dǎo)在學(xué)校開展心理咨詢和在社區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)，只有在社區(qū)醫(yī)療設(shè)施無法獲得、不可??效或嘗試后失敗的情況下，專科醫(yī)院的收治才是恰當(dāng)?shù)?。此外，如果將兒童安置在住院化的設(shè)施內(nèi)，其活動場所應(yīng)和成年人分開，住院場所應(yīng)與其年齡相適應(yīng)并且要適合兒童的發(fā)育需要（如提供游戲場所?適于不同年齡的玩具以及娛樂活動）。

精神衛(wèi)生立法的重要作用之一，就是要促進精神??的社區(qū)保健和在初級保健中提供精神衛(wèi)生服務(wù)，減少不必要的精神衛(wèi)生?？浦委煛绕涫情L期的住院治療。各國的立法都在探索在滿足治療需要的前提下將“最小程度的限制選擇”原則付諸實踐。這些法律法規(guī)均要求衛(wèi)生當(dāng)局對精神衛(wèi)生服務(wù)負責(zé)，建立一系列以社區(qū)為基礎(chǔ)?質(zhì)量良好的設(shè)施，為精神疾 病患者提供服務(wù)。

實際上，在中國這樣的低收入國家，精神衛(wèi)生專業(yè)人員嚴(yán)重不足，通過基層全科醫(yī)療來提供精神衛(wèi)生服務(wù)更應(yīng)當(dāng)是一種切?實可行的策略，這樣可以提高精神衛(wèi)生保健的可及性。整合性的醫(yī)療保健還可以減輕人們?nèi)ゴ怪被木裥l(wèi)生服務(wù)機構(gòu)所承受的病恥感，從而進一步提高精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性。但是很明顯，僅僅靠立法是不?使這些舉措行之有效的，還得配備必需的基礎(chǔ)設(shè)施和工作人員。例如，全科工作人員需要通過培訓(xùn)來掌握處理精神障礙的知識和技術(shù)，精神藥物必須能保證得到供應(yīng)，醫(yī)療保險必須覆蓋?全科醫(yī)生提供的精神衛(wèi)生服務(wù)。這些都需要相應(yīng)的政策配套。但在我國，與促進社區(qū)和初級保健中的精神衛(wèi)生服務(wù)相比，目前許多地方政府還是更傾向于新建或擴建?？凭裥l(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，因為這樣更易于短期見有明顯“成績”。

在醫(yī)療保健主要通過健康保險支付的國家和地區(qū)，往往還通過立法防止區(qū)別對待精神疾病患者。在美國，雖然各州都有精神衛(wèi)生法，但聯(lián)邦政府還是于1996年制定了《精神衛(wèi)生平權(quán)法》，以禁止健康保險公司在對精神疾病和軀體疾病的理賠上限方面歧視性的區(qū)別對待。我國目前在這方面其實也?存在相似問題，即便在法規(guī)已經(jīng)規(guī)定“市和區(qū)（縣）人民政府應(yīng)當(dāng)將精神衛(wèi)生工作納入本地區(qū)國民經(jīng)濟和社會發(fā)展計劃，提供資金、物質(zhì)保障”的上海市，精神疾病在門診均次費用、住院床日費用等方面的醫(yī)保支付數(shù)額仍然遠低于其他疾病。

總之，在轟轟烈烈開展精神衛(wèi)生立法的同時，我們尚需要對與精神衛(wèi)生相關(guān)的法律和倫理問題進行實質(zhì)性的梳理與思考，只有在弄清了對人的尊重這一立法本質(zhì)的基礎(chǔ)上，法律法規(guī)的條文才能真正得到貫徹實施，全社會關(guān)愛精神疾病患者、維護和促進精神健康的風(fēng)氣才有可能真正形成。