熊先軍　董朝暉

中國的“看病難、看病貴”問題，并不是因?yàn)椤笆袌龌保?/p>

而恰恰是因?yàn)闆]有遵循“市場化”的原則。

政府在醫(yī)療服務(wù)提供領(lǐng)域的越位和在醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)中的缺位，

造成了一個(gè)充滿缺陷的醫(yī)療服務(wù)市場

有不少人把當(dāng)前的“看病難、看病貴”問題歸咎于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的過度“市場化”。然而，什么是市場化？中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域到底有沒有市場化？醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域該如何市場化？

所謂市場，是人們集中交易財(cái)物的場所。如果所有的交易都是自愿的，那么經(jīng)過交易以后，參與交易的各方的福利都會(huì)增加，這就是所謂的“帕累托優(yōu)化”。根據(jù)這個(gè)最原始的市場定義，我們可以發(fā)現(xiàn)“自愿交易”是市場的必要條件。盡管從古到今市場的具體形態(tài)發(fā)生了變化，但是它的這條要義依然不變。

保證自愿交易，首先，要有制度來保證對(duì)產(chǎn)權(quán)的尊重，既不能掠奪或偷盜，也不能威逼別人進(jìn)行交易或終止交易；第二，要有公正有效的機(jī)制來讓交易雙方平等地享有關(guān)于交易商品價(jià)值的信息；第三，在市場交易量越來越大，交易的內(nèi)容和方式越來越復(fù)雜的今天，還需要便利的交通和通訊系統(tǒng)來幫助人們實(shí)現(xiàn)“自愿交易”。市場不能自動(dòng)保證以上條件的存在，因此需要政府的強(qiáng)制力來保證。

通過以上探討，我們可以對(duì)“市場化”做這么一個(gè)定義：市場化是保證自愿交易的制度和設(shè)施建立的過程。當(dāng)然，這些制度和設(shè)施的建立和執(zhí)行需要政府強(qiáng)制力來保證。

在中國過去二十多年的醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐中，最顯著的特征是醫(yī)院的補(bǔ)償由原來的財(cái)政撥款為主，變成了現(xiàn)在的服務(wù)收費(fèi)為主。從表面上看，醫(yī)療服務(wù)從免費(fèi)(或低收費(fèi))服務(wù)到收費(fèi)服務(wù)，好像是走向市場或者說“市場化”了。但是根據(jù)上面的討論我們可以知道，醫(yī)療服務(wù)是不是真的“市場化”了，還要看醫(yī)療服務(wù)市場的基本制度和基礎(chǔ)設(shè)施是否建立起來了，即醫(yī)療服務(wù)是否實(shí)現(xiàn)了“自愿交易”。

我們認(rèn)為，目前至少有三個(gè)方面阻礙了中國醫(yī)療服務(wù)市場化的進(jìn)程。首先，中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入制對(duì)私人投資者實(shí)行了歧視性政策。盡管對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管制是必要的，但是把合格的投資者拒之門外，直接違反了“自愿交易”的原則；其次，許多政策限制了醫(yī)務(wù)人員的流動(dòng)，即醫(yī)務(wù)人員不能夠按照“自愿交易”的原則去他愿意去的地方或機(jī)構(gòu)行醫(yī)；再次，醫(yī)療服務(wù)市場本身存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，醫(yī)生會(huì)為了自己的利益誘導(dǎo)需求，病人可能會(huì)受騙上當(dāng)購買一些原本不必要的服務(wù)，這也違反了“自愿交易”的原則。發(fā)達(dá)國家解決誘導(dǎo)需求問題的最重要途徑，是在政府主導(dǎo)下建立廣泛覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由保險(xiǎn)方對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行監(jiān)督制衡，控制誘導(dǎo)需求的發(fā)生。然而我國絕大多數(shù)人口沒有被醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋，醫(yī)療服務(wù)市場中誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象嚴(yán)重。

以上證據(jù)表明，我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革并沒有遵循“市場化”的原則，政府在醫(yī)療服務(wù)提供領(lǐng)域的越位和在醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)中的缺位，造成了一個(gè)充滿缺陷的醫(yī)療服務(wù)市場，由此導(dǎo)致“看病難，看病貴”也并不奇怪了。

有人認(rèn)為實(shí)行市場化后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將以經(jīng)濟(jì)利益目標(biāo)，這將導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步高漲。這種說法缺乏根據(jù)。

在市場交易中，人人都以經(jīng)濟(jì)利益為目標(biāo)。市場機(jī)制的奇妙之處正是：自利的人們的自利行為，導(dǎo)致了互利的結(jié)果。正如亞當(dāng)?斯密的《國富論》中的那句名言：“我們所盼望的晚餐，不是來自于屠夫、釀酒商或面包師的仁慈，而是來自于他們對(duì)自己利益的關(guān)心?！?/p>

發(fā)達(dá)國家的實(shí)踐證明，亞當(dāng)?斯密的那句名言在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域也是適用的，關(guān)鍵要看是否建立了必要的機(jī)制來保障“自愿交易”的實(shí)現(xiàn)，即是否真正的“市場化”了。

發(fā)達(dá)國家醫(yī)療服務(wù)市場化的經(jīng)驗(yàn)主要可以概括為三條：(1)建立廣泛覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，通過保險(xiǎn)方監(jiān)管，緩解誘導(dǎo)需求問題；(2)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)向私人開放，讓合格的投資人自愿進(jìn)入市場；(3)醫(yī)務(wù)人員作為自由職業(yè)者自由流動(dòng)。這三項(xiàng)制度建立后，這個(gè)充滿特殊性的醫(yī)療服務(wù)市場，就會(huì)趨向于實(shí)現(xiàn)供需雙方的“自愿交易”，帕累托優(yōu)化也就有望實(shí)現(xiàn)了。

當(dāng)然，我們也承認(rèn)某些時(shí)候私人服務(wù)市場可能無法到達(dá)某些地區(qū)，或者無法提供某些必要的服務(wù)項(xiàng)目，這時(shí)政府應(yīng)該及時(shí)補(bǔ)位，直接提供服務(wù)。

總之，醫(yī)療服務(wù)市場化應(yīng)該是解決“看病難、看病貴”問題的一條途徑，但是市場化離不開政府的培育。