摘要：隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國的不斷推廣，部分農(nóng)民看病難的問題確實得到了有效的解決，但是此制度在實施過程中仍然出現(xiàn)了很多問題。河南省濮陽縣就屬于其中的一例。文章從政府、醫(yī)療機構(gòu)和農(nóng)民三方面出發(fā)，分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在濮陽縣推廣實施過程中出現(xiàn)的問題和原因，并提出了相應(yīng)的對策建議。
　　關(guān)鍵詞：合作醫(yī)療；政府；醫(yī)院機構(gòu)；農(nóng)民
　　
　　一、濮陽縣新型合作醫(yī)療制度推行的現(xiàn)狀
　　
　　2006年2月1日，濮陽縣正式實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，由政府確定定點醫(yī)療機構(gòu)，其中包括：定點村衛(wèi)生所、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、縣直各醫(yī)療機構(gòu)和市級以上定點醫(yī)療機構(gòu)。所謂新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度就是政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體、政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。廣大農(nóng)民只要每人次繳納10元錢參加合作醫(yī)療，就可以得到一個和存款折一樣的“濮陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證”并給與注冊登記，繳納的合作醫(yī)療金在醫(yī)療證上“存”著，持證可以在鄉(xiāng)、村兩級以上衛(wèi)生機構(gòu)看病，得病住院時，就會得到政府的補償。制度實施過程中，政府、醫(yī)療機構(gòu)和農(nóng)民三方面的關(guān)系為：農(nóng)民向政府集資，然后政府補貼部分資金，投入到醫(yī)療機構(gòu)，再在政府的監(jiān)管下，醫(yī)療機構(gòu)以醫(yī)療服務(wù)的方式返還給農(nóng)民。醫(yī)療機構(gòu)對政府負責(zé)受其監(jiān)管，政府對農(nóng)民負責(zé)受其監(jiān)督，各盡其職。
　　（一）資金來源
　　資金的籌辦方法是農(nóng)民每人交10元，省市縣20元（省10元、市4元、縣6元），國家財政補助20元。其中的政府投入占全部資金的80%，農(nóng)民自身投入占20%?？h政府每年年末向農(nóng)民反饋資金投入的信息，接受監(jiān)督。
　?。ǘ┍O(jiān)管方面
　　縣、鎮(zhèn)兩級政府根據(jù)新型合作醫(yī)療制度要求，均成立了管理和監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)（管理委員會、監(jiān)督委員會）及其辦公室，對相對應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)進行管理和監(jiān)督。內(nèi)部實行人員負責(zé)制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級新型合作醫(yī)療辦公室對各村劃片管理。管理內(nèi)容包括：政策的下達、醫(yī)院資金的投入、農(nóng)民醫(yī)藥費的報銷和在農(nóng)民看病中出現(xiàn)的各種問題。
　?。ㄈ┭a償措施
　　補償措施分為非住院醫(yī)療費和住院醫(yī)療費兩類。非住院醫(yī)療費：鄉(xiāng)、村兩級以上門診看病醫(yī)療費用由個人繳納的每人10元及政府補助中再拿出2元所支付，采取家庭賬戶方式運作。住院醫(yī)療補償又分為三種情況。其中每人每年累計補助不得超過10，000元。
　　情況一：凡在本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)住院超過三天，住院費用超過家庭個人賬戶金額時既可享受補助。具體補償比例如表1：
　　
　　情況二：凡在縣定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)住院、費用超過縣級起付標(biāo)準(zhǔn)的可享受縣級大額補助。持“醫(yī)療證”、本人或戶主身份證、病歷或雙聯(lián)處方、出入院證明、住院醫(yī)療費用結(jié)算單等有效證件到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦（新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室）按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。具體補償比例如表2：
　　
　　情況三：凡在縣外非定點醫(yī)療機構(gòu)治療不予報銷。因急癥在縣外非定點醫(yī)療機構(gòu)治療按有關(guān)規(guī)定持相關(guān)手續(xù)到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦報銷。
　?。ㄋ模┛h政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳工作
　　縣政府對新型制度的宣傳通過政策下達和電視媒體兩種方式進行。
　　
　　二、新型醫(yī)療制度實施過程中出現(xiàn)的問題
　　
　?。ㄒ唬┍O(jiān)管方面不到位
　　縣、鎮(zhèn)兩級政府根據(jù)合作醫(yī)療制度要求，均成立了管理和監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)（管理委員會、監(jiān)督委員會）及其辦公室，管理和監(jiān)督的頻率、范圍、效果受到職能、權(quán)限、經(jīng)費、人員等條件的限制，管理和監(jiān)督達到實時有效的要求難度太大。監(jiān)督檢查的成果難以鞏固，管理監(jiān)督成本太大。一些鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）和管辦的負責(zé)人無視農(nóng)民遞交的合理的報銷單、私通非定點醫(yī)療機構(gòu)、無視定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為等違反規(guī)定的現(xiàn)象。
　　（二）補償方面
　　1、門診看病補償方面。濮陽縣合作醫(yī)療門診補償采用門診基金鎮(zhèn)級包干管理的模式，參合人員每門診人次按門診費用總額20%予以補償，在村級定點醫(yī)療機構(gòu)最高補償額不得超過2元。盡管實行了“專用處方、發(fā)票、門診補償臺帳、《醫(yī)療證》補償記錄”四項核對的管理和結(jié)算辦法，同時按月使用計算機審核結(jié)報的手段，健全補償公示制度，但仍然存在非參合人員冒名頂替、鄉(xiāng)村醫(yī)生套取合作醫(yī)療補償資金、克扣參合人員門診補償資金、縣鎮(zhèn)兩級合管辦對村級定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理力量薄弱等問題。
　　2、住院醫(yī)療補償方面。濮陽縣規(guī)定合作醫(yī)療住院補償不設(shè)起付線，最高補償額為10，000元。凡參合人員因病（傷）住院的，其合理住院費用按分段累進方式可獲得10%至60%的補償。在住院費用補償方面采取了“持證辦理住院手續(xù)、住院登記、專管員驗證補償、計算審核結(jié)算”等管理辦法，但在具體補償工作中存在著非參合人員冒名頂替、隱瞞因公負傷、交通事故等第三者責(zé)任、隱瞞?。▊┣椤⒆兏幤泛驮\療項目等問題，存在不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院、備案手續(xù)影響住院費用補償?shù)膯栴}，非定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)定向參合病人提供住院費用發(fā)票、清單、出院記錄、住院病案，定點醫(yī)療機構(gòu)不合理檢查、不合理用藥、不合理收費，不履行合同義務(wù)，少支付或拒絕支付應(yīng)由定點醫(yī)院支付的補償費用的問題。
　　
　　三、制度推行過程中出現(xiàn)問題的原因分析
　　
　　合作醫(yī)療補償?shù)恼鎸嵭允呛献麽t(yī)療制度優(yōu)越性的根本所在。合作醫(yī)療補償真實性不能得到保證，農(nóng)民群眾對合作醫(yī)療制度就不可能予以支持和參與，就會嚴(yán)重影響政府在農(nóng)村群眾中的形象，也背離了政府推行合作醫(yī)療制度的初衷。
　?。ㄒ唬┱矫?br/>　　1、投入不公平?？h一級的醫(yī)院大多設(shè)備齊全，而且縣政府每年還撥一定的經(jīng)費予以維修。2006年2月份縣政府還投資1200萬在縣第一人民醫(yī)院修建優(yōu)質(zhì)病房樓。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的醫(yī)院設(shè)備緊缺，有的鄉(xiāng)醫(yī)院連普通的骨折都無法進行有效的診治。如此造成了縣級醫(yī)院壓力過大，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院卻“門可羅雀”。人才方面，縣級醫(yī)院的護士都要求有本科文憑，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院大多是縣級醫(yī)院下放下來的，技術(shù)好的醫(yī)務(wù)人員都要上調(diào)，留下來的微乎其微。
　　2、制度不健全和管理人員素質(zhì)低導(dǎo)致監(jiān)管不到位。
　　（二）定點醫(yī)療機構(gòu)方面
　　目前，各級醫(yī)療機構(gòu)為了生存和發(fā)展，在醫(yī)療市場競爭過程中，一面改善硬軟條件提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，一面追求醫(yī)療服務(wù)利益的最大化，這已成了不爭的事實。合作醫(yī)療基金封閉運行，與醫(yī)療機構(gòu)利益沒有直接利害關(guān)系，卻能夠直接刺激定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療藥品收入的增長。合作醫(yī)療制度為了最大限度地方便參保群眾，實行合作醫(yī)療補償即時兌付的辦法。因此，一些定點醫(yī)療機構(gòu)為了個人和單位的利益，用非正當(dāng)方式吸引病人就醫(yī)，借合作醫(yī)療補償之便，行非正當(dāng)醫(yī)療之事，弄虛作假，甚至拉攏賄賂政府管理人員，騙取資金。
　?。ㄈ┺r(nóng)民方面
　　一部分農(nóng)村群眾對合作醫(yī)療制度仍有懷疑、觀望的態(tài)度，同時又期望個人擁有一份政府提供并監(jiān)管的醫(yī)療保障，因為宣傳發(fā)動不細致、不深入，合作醫(yī)療工作還處于試點階段，其優(yōu)越性尚未充分顯現(xiàn)出來，農(nóng)村群眾不相信，怕吃虧，在籌資辦證階段不愿交費，有的是交費時在外務(wù)工，錯過了交費期限。一旦有病需要門診、住院治療，就想采用非正常手段獲得合作醫(yī)療補償，鄉(xiāng)村醫(yī)生礙于情面，送人情，合作醫(yī)療基金變成了“唐僧肉”。極個別農(nóng)戶確實交不起個人負擔(dān)資金，在遇有大病生病時，周圍干部群眾也樂于幫助他們用不正當(dāng)手段獲得合作醫(yī)療補償。
　　
　　四、對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的幾點建議
　　
　　
　?。ㄒ唬┱侠砀纳瀑Y金管理
　　1、合理分配，消除縣級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)的不公平。資金方面，首先，消除政府對縣級醫(yī)療機構(gòu)不必要的投入，如上面提到的濮陽縣第一人民醫(yī)院優(yōu)質(zhì)病房樓的投資，為條件較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院配置必要的醫(yī)療設(shè)備，適當(dāng)提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工資待遇，以提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院的醫(yī)療能力；人事方面，對全縣醫(yī)務(wù)人員進行合理人事調(diào)整，另外派部分業(yè)務(wù)骨干到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院“下鄉(xiāng)蹲點”，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。
　　2、提高籌資和補償標(biāo)準(zhǔn)，增強合作醫(yī)療保障能力。一是建立起更完善的一套效率高、低成本的籌資機制；二是提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，做大基金規(guī)模，增強抗風(fēng)險能力；三是科學(xué)合理制訂補償方案，讓群眾得到實實在在的實惠。
　　（二）政府和醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合，建立完善的管理監(jiān)督制度
　　1、合作醫(yī)療補償稽查工作期待法律支持。目前，對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)補償目前比較可行的辦法主要有兩條：一是按合同或協(xié)議約定條款，追究違約經(jīng)濟責(zé)任；二是按醫(yī)療衛(wèi)生管理辦法，進行內(nèi)部管理罰款。目前，這個問題已經(jīng)現(xiàn)實地擺在政府面前，但各地的做法不盡相同，實際操作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和效果差距很大，迫切需要予以規(guī)范，迫切需要法律法規(guī)的支持。
　　2、考核招聘合作醫(yī)療辦公人員，實行人員系統(tǒng)內(nèi)部人事代理制度。在合作醫(yī)療管理和監(jiān)督機構(gòu)人員編制緊張，辦公經(jīng)費短缺的情況下，全縣和管辦人員統(tǒng)一管理，統(tǒng)一調(diào)配，定期不定期輪換，實行業(yè)績考核與日常工作考核相結(jié)合的考核制度，業(yè)績考核成績與獎金掛勾。和管辦人員工資福利待遇與獎金來源渠道從定點醫(yī)療機構(gòu)中按參合人員醫(yī)療費用總額的一定比例提取。采取這一辦法的好處在于剝離和管辦人員與定點醫(yī)療機構(gòu)的隸屬關(guān)系，排除單位因素對和管辦人員監(jiān)督工作的影響。
　　3、深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理和監(jiān)督。深化醫(yī)療體制改革是農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的必由之路。加大農(nóng)村醫(yī)療投入，加強農(nóng)村醫(yī)藥市場整頓力度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實降低醫(yī)療服務(wù)和藥品價格是農(nóng)村群眾的迫切要求，合作醫(yī)療制度的建立和完善離不開農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的現(xiàn)實。深化醫(yī)療體制改革是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的客觀要求，也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康發(fā)展的必要條件。濮陽縣合作醫(yī)療辦公室重點加強對縣、鎮(zhèn)、村三級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，通過合同方式要求定點醫(yī)療機構(gòu)不斷改善就醫(yī)條件，提高服務(wù)質(zhì)量，改進管理手段，堵塞管理和監(jiān)督環(huán)節(jié)中的漏洞，推廣并普及計算機信息管理模式，讓參合群眾從合作醫(yī)療制度中實實在在地獲得實惠。
　?。ㄈ┯煽h級醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，在全縣定點醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)務(wù)人員大練兵活動，提高基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)
　　一是做到完善醫(yī)務(wù)人員的獎懲制度，“進則獎，退則下”。二是鼓勵基層醫(yī)務(wù)人員接受業(yè)務(wù)再培訓(xùn)，提高自身素質(zhì)。
　　濮陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推廣告訴我們，合作醫(yī)療確實符合了大多數(shù)農(nóng)民的心意，完成了廣大農(nóng)民多年來的心愿，但是要想以后更好的實施推進該項制度，政府要真正做到投入的公平、實施的公正和信息的公開，充分體現(xiàn)出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的真實性和公平性的優(yōu)點，才能真正解決農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題。
　　
　　參考文獻：
　　1、衛(wèi)興華．中國社會保障制度研究[M]．北京：中國人民大學(xué)