摘要：目的：觀察綜合療法治療混合痔123例的臨床療效。方法：對(duì)123例混合痔病人采用腰俞穴麻醉，高頻電容場治療儀，結(jié)合傳統(tǒng)手術(shù)，配合長效止痛劑，科學(xué)換藥。結(jié)果：123例混合痔全部治愈。術(shù)后無出血、肛門狹窄及肛門失禁等并發(fā)癥，隨訪3個(gè)月至一年無復(fù)發(fā)。結(jié)論：綜合療法治療混合痔有一定療效。
　　關(guān)鍵詞：混合痔；綜合療法；療效
　　中圖分類號(hào)：R657．1⁺8　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
　　文章編號(hào)：1007－2349(2007)03－0016－02
　　
　　混合痔是肛腸疾病中常見的一種疾病，治療方法眾多，但療效不一，解決好混合痔術(shù)后疼痛、肛門狹窄、肛緣水腫、切口愈合緩慢等并發(fā)癥成為衡量手術(shù)成功與否的重要指征^[1]。近年筆者采用綜合療法治療混合痔123例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。
　　
　　1　資料與方法
　　
　　1．1臨床資料本組男28例，女95例；年齡18～75歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)肛腸外科組制定的《痔診斷標(biāo)準(zhǔn)》，其中環(huán)狀混合痔60例，急性炎性血栓混合痔15例，嵌頓痔48例。
　　
　　1．2治療方法123例患者均采用腰俞穴麻醉方法?；颊呷∮覀?cè)屈膝位，消毒，鋪巾，將鹽酸嗎啡2mg溶于15ml 1％利多卡因注射液中，空針切面向下垂直刺入腰俞穴，觀察無腦脊液、血液溢出，空氣推注無阻力，即可將15ml麻醉藥于10min內(nèi)緩慢推入，推注過程中反復(fù)詢問病人，觀察有無麻醉平面升高的情況出現(xiàn)，推人藥液10mg時(shí)患者大多出現(xiàn)肛門發(fā)涼或發(fā)熱感，56例病人出現(xiàn)右側(cè)下肢麻木，26例患者出現(xiàn)雙足底麻木感，8例有輕微頭昏，吸氧以后緩解，注射完畢，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間為1～10min，全部病例肛門松弛，疼痛消失。術(shù)前行指法擴(kuò)肛。手術(shù)采用杭州大力神ZZ－2500型肛腸綜合治療儀：首先鉗夾出最大內(nèi)痔痔核，將高頻電容場治療鉗鉗夾于內(nèi)痔痔核下2／3部位，周圍用紗布包繞，踩下腳踏開關(guān)，約3～5s機(jī)器報(bào)警，自動(dòng)斷電，痔核過大時(shí)可連續(xù)向上多次鉗夾，直至痔核脫水成干片狀，然后用彎剪直接剪除上1／2干片組織，余下部分留待自然脫落。如痔核底部較寬，直腸黏膜冗長，可將彎鉗縱行向上夾取少量痔核上層黏膜及內(nèi)痔上2／3部分，鉗下以7號(hào)絲線行8字貫穿結(jié)扎，這樣可以增強(qiáng)黏膜的上提作用又避免了電鉗勸深部組織的損傷。外痔部分以0．5％布比卡因5ml加鹽酸腎上腺素0．05mg行外痔兩側(cè)及基底部淺層注射，直接用彎剪剪除隆起的外痔部分盡量避免損傷括約肌及齒線，如損傷括約肌或鉗夾痔核多于3個(gè)時(shí)可于其中一切口處直接切斷部分內(nèi)括約肌，但要將切口向外延伸至皺皮肌以外，并切斷相應(yīng)外括約肌皮下部以利充分引流，修整創(chuàng)口呈外大里小的梭形，同法處理其他痔核。較小的痔核不要鉗夾，術(shù)中如遇創(chuàng)面點(diǎn)狀出血，快速以止血鑷準(zhǔn)確行點(diǎn)狀鉗夾止血，切口不縫，留待自然愈合。術(shù)后在切口兩緣，齒線附近注射長效止痛劑(0．75％布比卡因5ml加10％葡萄糖5ml加亞甲藍(lán)2m1)并在術(shù)區(qū)外圍做麻醉圈，麻醉圈范圍應(yīng)大于2cm²，藥量約5～10ml。術(shù)畢用食指輕柔按壓麻醉圈使藥液分布均勻，并用食指柔緩按壓較小的未行處理的內(nèi)痔痔核5min。
　　
　　1．3術(shù)后處理 內(nèi)置痔瘡寧栓2枚，創(chuàng)面以凡士林油紗，氧化鋅軟膏敷壓，包扎24h后去除，患者排便前以肥皂水、生理鹽水灌腸，連用3天，口服潤腸藥、抗生素酌情使用3天，引流通暢者可不用，術(shù)后每天用25％葡萄糖沖洗換藥，術(shù)后10天每3天進(jìn)行1次指法擴(kuò)肛。黃連素、氧化鋅軟膏交替換藥，直至愈合。
　　
　　2　結(jié)果
　　
　　本組患者術(shù)中出血多在2～10ml，手術(shù)時(shí)間10～30min，創(chuàng)口愈合時(shí)間15～30d，術(shù)后鎮(zhèn)痛達(dá)2～10d，92例傷口平整，便后輕度疼痛，傷口換藥順利，21例感便后疼痛，經(jīng)P．P粉坐浴疼痛于10min內(nèi)緩解，10例水腫較明顯，做了修整，無1例出現(xiàn)疼痛難忍。
　　
　　3　討論
　　
　　肛周神經(jīng)豐富，敏感度高，以往手術(shù)多采用局麻，肛門局部麻醉雖然安全，但病人對(duì)其疼痛難以忍受，本組所有病例均采用腰俞穴垂直穿刺麻醉，避免了傳統(tǒng)骶麻針刺誤入蛛網(wǎng)膜下腔的危險(xiǎn)，腰俞穴注入嗎啡，透過硬膜后作用于脊髓相應(yīng)節(jié)段后角細(xì)胞的嗎啡受體，阻斷了向中樞傳導(dǎo)的通路，同時(shí)與嗎啡受體結(jié)合激發(fā)內(nèi)啡肽的釋放，能抑制交感神經(jīng)興奮引起的去甲腎上腺素的釋放，使機(jī)體疼痛閥值提高。
　　高頻電容場作用于人體時(shí)，在高密度、高頻率的交變電場作用下，在電極間產(chǎn)生高頻離子震蕩而發(fā)熱，另外，組織中的偶極子在高頻電容場中通過旋轉(zhuǎn)也產(chǎn)生能量消耗，釋放熱量，這2種形式產(chǎn)生的熱稱為內(nèi)熱源。內(nèi)熱源具有可控性好、局限性強(qiáng)、定向性好、產(chǎn)熱快、作用部位與鄰近組織有明顯溫差界限，對(duì)鄰近治療部位以外的組織影響較小，因此被治療組織只產(chǎn)生干結(jié)不會(huì)炭化，更不會(huì)造成立即脫落而出現(xiàn)大出血的現(xiàn)象。HCPT的特點(diǎn)可保證其清除痔核的同時(shí)不損傷深部組織，但對(duì)于痔核基底較寬、直腸黏膜冗長的病例，因鉗夾位置需提高，紗布包繞不完全，易造成鄰近組織灼傷，故采用高夾黏膜及痔核的傳統(tǒng)結(jié)扎療法，效果較好。布比卡因?qū)儆邗０奉惥致樗?，布比卡因局麻?．5mg／kg劑量，加用腎上腺素減少了創(chuàng)面出血，延長了術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，并使術(shù)中視野清晰，便于操作，直接切除隆起痔核，避免了對(duì)括約肌的損傷。
　　亞甲藍(lán)、布比卡因、葡萄糖混合液配制成長效正痛劑起到了良好鎮(zhèn)痛的作用^[2]。亞甲藍(lán)為一種氧化還原劑，具有抗炎、抗菌及解毒作用，實(shí)驗(yàn)表明亞甲藍(lán)與感覺神經(jīng)纖維親和性很強(qiáng)，其溶液加入葡萄糖溶液后親和力則進(jìn)一步加強(qiáng)，而產(chǎn)生較明顯的局部止痛作用，亞甲藍(lán)和神經(jīng)織有較強(qiáng)親和力，用0．2％濃度局注后，可將病損的神經(jīng)末梢髓質(zhì)破壞，這種破壞是可逆的，神經(jīng)感覺可于術(shù)后15天恢復(fù)正常，保證了便后換藥傷口無痛或輕微疼痛。
　　術(shù)后以50％高滲葡萄糖沖洗換藥，刺激創(chuàng)面肉芽組織增生，加快愈合。其機(jī)理在于：(1)高滲環(huán)境造成組織脫水而減輕水腫；(2)高滲糖具有很高的粘稠性，有利于組織細(xì)胞的粘合；(3)直接提供營養(yǎng)物質(zhì)，改善組織代謝，從而加快愈合過程。
　　術(shù)前，手法擴(kuò)肛能明顯緩解術(shù)后肛門的疼痛性痙攣，有效防止術(shù)后肛門水腫，肛裂等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中反復(fù)按摩較小內(nèi)痔痔核，使其產(chǎn)生病理性炎變，有助于防止術(shù)后出血、痔核水腫，符合不治療無癥狀痔，保護(hù)肛墊的理論，術(shù)后10天每3天擴(kuò)肛1次，可松解部分瘢痕組織，使括約肌痙攣得到緩解，肛管寬松，局部血運(yùn)增加，同時(shí)預(yù)防術(shù)后肛門狹窄^[3]。
　　氧化鋅具有收斂、止血、止癢、促進(jìn)創(chuàng)口愈合的作用，諸法并用增強(qiáng)了療效，加速了創(chuàng)面愈合的過程。
　　
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　　(收稿日期：2006－12－13