【關鍵詞】 氣壓彈道碎石術;輸尿管結石;重癥感染

文章編號:1003-1383(2009)05-0636-02

中圖分類號:R 691.4047文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.074

重癥感染是腔內泌尿外科手術的嚴重并發(fā)癥之一，我院于2007年1月至2008年12月，共進行經(jīng)輸尿管氣壓彈道碎石術近200例，療效較為滿意，但有4例患者并發(fā)感染性休克，發(fā)生率約2%?，F(xiàn)將術后感染的原因分析與護理體會總結如下。

臨床資料

1.一般資料 本組4例，男3例，女1例，年齡25～70歲，平均48歲。雙側輸尿管結石3例，單純右側輸尿管結石1例。結石直徑0.7～2.2 cm。術前尿常規(guī)白細胞(0～1600)個/μl，中段尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗陽性3例，其中2例為大腸埃希菌，1例為近平滑念珠菌。術前血常規(guī)白細胞(7.95～13.8)×10⁹/L，應用喹諾酮類抗生素抗感染5～7天，平均5.75天。4例患者均行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術，術后患側留置雙J管，常規(guī)行抗感染對癥支持治療，術后30 min～6 h均出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫高達39.5℃～40.2℃，血壓<75/50 mmHg，心率>114次/min，神志淡漠2例，煩躁不安2例，臨床診斷為感染性休克。細菌培養(yǎng)結果:大腸埃希菌2例，白色假絲酵母菌1例，無菌生長1例。

2.治療方法 ①一般緊急處理:采取休克體位，以增加回心血量。保持呼吸道通暢，予面罩吸氧，氧濃度40%～50%，氧流量6～8 L/min。同時迅速建立兩條以上靜脈通路，一條用微量泵調整藥液達到控制血壓的目的，另一條用來補充血容量監(jiān)測循環(huán)功能。對于煩躁的患者，應加床旁護欄以防墜床，必要時，四肢以約束帶固定于床旁，避免患者將輸液管道或引流管等拔出。②綜合治療:使用多巴胺維持正常血壓，除1例要加用間羥胺聯(lián)合用藥外，血壓均維持在正常范圍;經(jīng)充分擴容后仍依賴血管活性藥物維持血壓的患者應用糖皮質激素;及時補充血容量，按血氣分析調整好酸堿平衡;寒戰(zhàn)或煩躁患者適當使用鎮(zhèn)靜劑，高熱患者予物理降溫，必要時藥物降溫。

3.結果 經(jīng)抗休克抗感染等綜合治療和護理后，復查血、尿常規(guī)正常，尿細菌培養(yǎng)陰性，住院時間10～23天，平均15天。4例均治愈出院，術后隨訪6個月均無復發(fā)。

護理措施

1.感染原因分析 造成感染的原因很多，筆者認為主要有以下幾個方面因素[1]:①術前尿路感染未控制即進行手術。本組患者都有不同程度的上尿路梗阻并伴有感染，在感染未完全控制時即進行手術，而術中未嚴格遵循無菌原則或器械滅菌不嚴格，器械、損傷者、手術野帶入病原菌造成醫(yī)源性感染。②術中損傷輸尿管黏膜甚至穿孔，破壞了生理屏障造成尿外滲、感染。本組1例患者術后出現(xiàn)腹部疼痛，考慮為尿外滲所致。③術中液體灌注壓力過高，導致返流性感染。④術后引流不暢，尿路梗阻。

2.心理護理 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術是一項新技術，加上患者術后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱現(xiàn)象，患者及家屬會產生不同程度的緊張、恐懼等負性情緒。針對患者的不同心理反應，護理人員應以真誠的態(tài)度與他們溝通，給予有效的心理疏導，向患者介紹手術的醫(yī)師，手術的準備情況、預后等，以幫助患者對手術有一定的了解，解除患者的負性情緒。術前、術后予針對性的護理可提高患者對術后并發(fā)癥的預見能力，促進患者康復。

3.術后密切觀察病情變化 術后采用多參數(shù)心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，護理人員應注意患者神志的變化，密切觀察體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，準確記錄24 h尿量。如患者出現(xiàn)下列癥狀，要警惕感染性休克的發(fā)生:①體溫驟升或驟降，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫達到38.5～40℃，口唇肢端發(fā)紺，或大汗淋漓體溫不升者;②神志改變，出現(xiàn)遲鈍、淡漠、煩躁不安、嗜睡、大小便失禁等;③皮膚與甲皺微循環(huán)的改變:皮膚蒼白、濕冷發(fā)紺或出現(xiàn)花斑，肢端與軀干皮溫差增大，可見甲皺毛細血管襻數(shù)減少，往往痙攣、縮短、呈現(xiàn)斷線狀，血流遲緩失去均勻性;④血壓低于80/50 mmHg或原有高血壓者下降20%或下降20 mmHg，脈壓<30 mmHg，心率快，有心律紊亂的征象;⑤尿量減少;⑥血乳酸升高[2]。

4.合理使用藥物 ①抗生素的應用:一般應根據(jù)藥敏結果來選擇抗生素，但在細菌培養(yǎng)結果未明確前可經(jīng)驗性使用廣譜抗生素頭孢三代(如頭孢三嗪)，藥敏結果出來后應選擇敏感抗生素。由于休克常并發(fā)腎功能衰竭，應避免使用對腎功能損害的抗生素。②血管活性藥物的應用:一般在充分擴容的基礎上使用，常用藥物為多巴胺，劑量20～40 mg加入5%葡萄糖250 ml液體內。血管活性藥物的擴容升壓效果與給藥速度有關，使用時應注意從低濃度、慢速度開始，并用心電監(jiān)護儀每5～10分鐘測1次血壓，血壓平穩(wěn)后每15～30分鐘測1次;根據(jù)血壓測定值按醫(yī)囑調整藥物濃度和滴速，以防血壓驟升或驟降引起不良后果。本組4例患者均采用輸液泵給藥，根據(jù)血壓情況，及時準確調節(jié)多巴胺的輸入速度，血壓控制較好。輸液過程應嚴防藥液外滲，若發(fā)現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛，應立即更換滴注部位，并用0.25%普魯卡因封閉穿刺處，以免發(fā)生皮下組織壞死;血壓平穩(wěn)后，應逐漸降低藥物濃度、減慢速度后撤藥，以防突然停藥引起不良反應。

5.寒戰(zhàn)高熱的護理 ①監(jiān)測體溫:每4 h測一次體溫，密切觀察其變化。②保暖:本組3例患者手術返回后30 min內出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血壓下降現(xiàn)象，立即采用加蓋棉被、毛毯、調節(jié)病室內溫度等措施進行保暖，切忌用熱水袋、電熱毯等方法提升患者體表溫度，以避免燙傷及皮膚血管擴張增加局部組織耗氧量，加重組織缺氧及引起重要內臟器官的血氧灌注進一步減少。③降溫:本組4例患者體溫均>39.5℃，首先給予物理降溫，必要時按醫(yī)囑使用藥物降溫，注意病室內定時通風以調節(jié)室內溫度;及時更換被汗水浸濕的衣、被等，并做好患者的皮膚護理和保持床單清潔、干燥。

6.預防逆行感染 術后生命體征平穩(wěn)宜采取半臥位或床頭抬高30°，注意觀察有無膀胱刺激征及腰部脹痛。指導患者每天飲水2 500～3 000 ml(心功能衰竭、腎功能衰竭患者除外)，以起到內沖洗的作用。拔尿管后要起床排尿，不憋尿，養(yǎng)成定時排尿的習慣，以防尿液返流，引起尿路感染。保持尿管通暢，膀胱沖洗時嚴格無菌技術操作;保持會陰部清潔，每天用0.25%碘伏棉球消毒尿道口，及時更換引流袋;患者下床活動時引袋應低于恥骨聯(lián)合，以防尿液返流導致逆行感染。

總之，經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術具有手術時間短、組織損傷小、輸尿管黏膜水腫輕、恢復快等優(yōu)點，雖術后仍有出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，但目前仍是治療中下段結石的首選治療方法。圍手術期精心的護理，嚴密觀察生命體征及病情變化，及早發(fā)現(xiàn)、及時治療并發(fā)癥，是手術取得滿意的效果的關鍵。

參考文獻

[1]盧瑤華，吳志堅.輸尿管鏡碎石術后重癥感染的診治研究[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23(2):150-151.

[2]譚孟俠.感染性休克的診斷與治療[J].中外健康文摘#8226;新醫(yī)學學刊，2006，9:39-40.

(收稿日期:2009-04-15 修回日期:2009-10-04)

(編輯:潘明志)