馮 濤

摘要:明確法定不如實(shí)告知的實(shí)務(wù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),有利于保險(xiǎn)公司強(qiáng)化外部風(fēng)險(xiǎn)管控,維護(hù)廣大客戶(hù)的合法權(quán)益。全面剖析投保人出險(xiǎn)后的表述,對(duì)于認(rèn)定故意和重大過(guò)失不如實(shí)告知意義重大

關(guān)鍵詞:如實(shí)告知 理賠拒付 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

中圖分類(lèi)號(hào):D912.28文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1005-5312(2009)15-

當(dāng)前壽險(xiǎn)公司面臨的客戶(hù)服務(wù)糾紛主要集中在理賠拒付方面。據(jù)統(tǒng)計(jì),因?yàn)椴蝗鐚?shí)告知導(dǎo)致的拒付占?jí)垭U(xiǎn)公司拒付案件總量的比例高達(dá)80%?？梢?jiàn),有效識(shí)別不如實(shí)告知是壽險(xiǎn)公司化解客戶(hù)服務(wù)糾紛的關(guān)鍵?！侗ｋU(xiǎn)法》第十六條明確規(guī)定投保人是如實(shí)告知的義務(wù)主體,同時(shí)對(duì)該主體不如實(shí)告知情形下的投保動(dòng)機(jī)進(jìn)行了故意和重大過(guò)失的區(qū)分,并據(jù)此責(zé)令承擔(dān)截然不同的理賠結(jié)果。倘若在認(rèn)定過(guò)程中混淆了故意和重大過(guò)失,勢(shì)必會(huì)給保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)帶來(lái)一大筆不確定的風(fēng)險(xiǎn)。因此,明確法定不如實(shí)告知的實(shí)務(wù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),有利于保險(xiǎn)公司強(qiáng)化外部風(fēng)險(xiǎn)管控,維護(hù)廣大客戶(hù)的合法權(quán)益。

在筆者人從事理賠查勘工作過(guò)程中曾遇到過(guò)數(shù)十起涉及不如實(shí)告知的拒付案件?？偨Y(jié)前期成功拒付的經(jīng)驗(yàn),本人認(rèn)為判定故意和重大過(guò)失不如實(shí)告知大致可以從以下幾個(gè)方面入手:

第一,投保人的背景。當(dāng)代保險(xiǎn)業(yè)在中國(guó)蓬勃興起始于20世紀(jì)80年代。雖然歷經(jīng)20余年的發(fā)展,保險(xiǎn)知識(shí)的普及水平還遠(yuǎn)不及歐美發(fā)達(dá)國(guó)家。伴隨著全民教育的普及,法制觀念深入人心,國(guó)民的契約意識(shí)、消費(fèi)者權(quán)利意識(shí)逐漸被喚醒。在商品交易中買(mǎi)方的學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)、從業(yè)背景、既往交易經(jīng)驗(yàn)等因素對(duì)交易的成敗起著越來(lái)越重要的作用。在區(qū)分故意和重大過(guò)失不如實(shí)告知時(shí),投保人的背景也自然成為了判定的重要依據(jù)。

第二,投保人出險(xiǎn)后的表述。以故意不如實(shí)告知為例,投保人在訂立保險(xiǎn)合同之初采取不如實(shí)告知的方式,目的就是希望獲得理賠。而投保時(shí),由于投保人與保險(xiǎn)人的信息不對(duì)稱(chēng),投保人隱瞞真相訂立合同的企圖容易得逞。在理賠階段,為了獲得理賠款,投保人往往會(huì)極力掩飾真實(shí)狀況。因此,全面剖析投保人出險(xiǎn)后的表述,對(duì)于認(rèn)定故意和重大過(guò)失不如實(shí)告知意義重大。

第三,業(yè)務(wù)員展業(yè)情況。業(yè)務(wù)員是合同訂立的重要參與人,熟悉投保經(jīng)過(guò)和投保目的。因此,要認(rèn)定投保人故意和重大過(guò)失不如實(shí)告知,業(yè)務(wù)員展業(yè)情況的詢(xún)問(wèn)必不可少。

實(shí)務(wù)中90%的不如實(shí)告知都涉及到投保單中健康告知事項(xiàng)的詢(xún)問(wèn)。常見(jiàn)的健康告知情形如下:(1)業(yè)務(wù)員就健康告知事項(xiàng)逐一詢(xún)問(wèn),投保人親自書(shū)面勾劃;(2)業(yè)務(wù)員就健康告知事項(xiàng)逐一詢(xún)問(wèn)并代投保人勾劃;(3)業(yè)務(wù)員未就健康告知事項(xiàng)作詢(xún)問(wèn),僅要求投保人簽署投保單;(4)業(yè)務(wù)員明知客戶(hù)存在投保前疾病且未作如實(shí)告知,但與之串通,正常承保;(5)業(yè)務(wù)員明知客戶(hù)存在投保前疾病,勸說(shuō)客戶(hù)投保。投保人在受誤導(dǎo)情況下作虛假告知,正常承保。

(1)中,業(yè)務(wù)員展業(yè)規(guī)范。故意、重大過(guò)失的區(qū)分容易判定。(2)中,健康告知雖然是由業(yè)務(wù)員代為填寫(xiě),但已經(jīng)經(jīng)過(guò)投保人的授意。依據(jù)民法原理,該行為產(chǎn)生的法律后果由被代理人即投保人承受。(3)中,業(yè)務(wù)員展業(yè)不規(guī)范。故意、重大過(guò)失的認(rèn)定較復(fù)雜。從法律角度而言,投保人在投保單上署名即表示對(duì)上述內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。但實(shí)務(wù)中,不能排除欠缺文化的客戶(hù),在受到誤導(dǎo)或重大誤解的情況下,盲目簽字引發(fā)的不實(shí)告知。(4)中,投保人故意動(dòng)機(jī)明顯。業(yè)務(wù)員的行為也違背了與保險(xiǎn)人簽訂的代理合同之約定。(5)中,涉及民法上的表見(jiàn)代理。依據(jù)法理,表見(jiàn)代理發(fā)生有權(quán)代理之效果,即由本人而非行為人負(fù)代理行為的效果。業(yè)務(wù)員作為保險(xiǎn)人的代理人,具有使投保人信以其有代理權(quán)的表征,如果業(yè)務(wù)員告知客戶(hù)其所患的疾病不屬于需告知事項(xiàng)(實(shí)際該事項(xiàng)屬于須告知事項(xiàng))而予以正常承保。由此造成的損失雖然是由業(yè)務(wù)員造成的,但責(zé)任應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。但是,如果相對(duì)人有惡意,明知行為人無(wú)代理權(quán)還要與之為民事法律行為,按《民法通則》的規(guī)定,由行為人與相對(duì)人對(duì)本人負(fù)連帶賠償責(zé)任。因此,(5)中,如果投保人存在惡意,則不適用表見(jiàn)代理的規(guī)定。理賠時(shí),保險(xiǎn)人不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。一旦發(fā)生保險(xiǎn)金給付錯(cuò)誤,業(yè)務(wù)員與投保人應(yīng)共同向保險(xiǎn)人承擔(dān)返還保險(xiǎn)金責(zé)任。

舉例:2005年3月毛某為自己投保《定期壽險(xiǎn)A》保額10萬(wàn),《健康天使》保額10萬(wàn)。2007年3月,毛某因“慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全—尿毒癥終末期”住院治療。經(jīng)調(diào)閱投保書(shū)查實(shí)健康告知欄無(wú)陽(yáng)性標(biāo)識(shí)。調(diào)查人員訪(fǎng)談毛某時(shí),對(duì)方陳述06年12月之前身體健康,沒(méi)有任何疾病。后調(diào)查人員排查到毛某生育時(shí)的住院病歷,確認(rèn)其在1999年已確診為“慢性腎炎”,2002年發(fā)展為“慢性腎功能不全?！彪S后調(diào)查人員再次詢(xún)問(wèn)毛某,對(duì)方承認(rèn)不如實(shí)告知事實(shí),表示投保時(shí)曾詢(xún)問(wèn)業(yè)務(wù)員“如果日后發(fā)生理賠,保險(xiǎn)公司理賠人員要詢(xún)問(wèn)既往身體狀況,該怎么辦”,對(duì)方回答“你就說(shuō)身體健康的,以前沒(méi)有生過(guò)病,你就這點(diǎn)錢(qián),保險(xiǎn)公司也不會(huì)調(diào)查的”。本案中投保人明知不如實(shí)告知系惡意行為,仍與業(yè)務(wù)員串通,損害保險(xiǎn)人的利益。保險(xiǎn)公司依據(jù)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定,不承擔(dān)賠償責(zé)任。

當(dāng)然,實(shí)務(wù)中上述認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)并不是相互獨(dú)立的。絕大部分的理賠案件需要綜合運(yùn)用上述三項(xiàng)判定標(biāo)準(zhǔn),才能取得較好的效果。

參考文獻(xiàn):

[1]長(zhǎng)江商報(bào).http://www.changjiangtimes.com/htm/2008-8-28/104229.htm.

[2]2006年國(guó)家司法考試輔導(dǎo)用書(shū)(修訂版)第三卷.北京:法律出版社.2006年版.