陳曉敏　王　汐　趙　雷

[關(guān)鍵詞] 老年人;胃食管反流;進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R571 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-026-02

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是一種酸相關(guān)性疾病,以食管下括約肌(LES)功能不全、食管廓清能力下降及胃排空延遲,胃內(nèi)容物經(jīng)賁門(mén)倒流入食管,導(dǎo)致食管的炎癥、潰瘍、狹窄,及食管外組織損傷的一組疾病。近年來(lái),國(guó)外學(xué)者Fass[1]提出:反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)及非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)、Barrett食管,稱之為GERD相關(guān)性疾病,其相互獨(dú)立。

1 發(fā)病機(jī)制

GERD的病因是多因素的,它包括反流屏障的缺陷、食管廓清的異常、食管黏膜抵抗力的改變以及胃排空延遲等。其中,黏膜損害主要由胃內(nèi)容物(胃酸、胃蛋白酶),甚至十二指腸液反流引起。食管、胃的運(yùn)動(dòng)主要通過(guò)神經(jīng)肌肉收縮來(lái)完成蠕動(dòng)及傳導(dǎo)。生理狀態(tài)下,胃內(nèi)壓力高于位于胸腔內(nèi)的食管內(nèi)壓,食管下段括約肌(LES)在靜息狀態(tài)呈收縮狀態(tài),維持一定的壓力,是抗反流的重要屏障,起著阻止胃腸內(nèi)容物反流的作用。隨著年齡增長(zhǎng),食管平滑肌相應(yīng)發(fā)生了結(jié)構(gòu)的變化,LES松弛、食管下括約肌靜息壓(LESP)降低,故容易發(fā)生胃食管反流現(xiàn)象;另一方面,食管體部的正常壓力和順行性是及時(shí)清除反流物的主要力量。老年人食管體部運(yùn)動(dòng)功能障礙,食管體部廓清能力明顯減弱,不能及時(shí)清除反流物,導(dǎo)致反流物與反流物接觸的時(shí)間延長(zhǎng),加重了反流物對(duì)食管黏膜的損害。老年人唾液等分泌物減少,導(dǎo)致酸清除能力減弱,加上食管上皮的增生及修復(fù)能力下降均導(dǎo)致GERD的發(fā)病率在老年人更高。

同時(shí),老年人患有多種疾病,常口服多種藥物,如茶堿、抗膽堿、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥、鈣拮抗劑、前列腺素等藥物,可以直接損害食管黏膜或者使LES壓力減弱而導(dǎo)致酸的暴露增加,明顯促進(jìn)了胃食管反流。

近年來(lái),幽門(mén)螺旋桿菌(Hp)感染和反流性食管炎(RE)的關(guān)系研究是一大熱點(diǎn),但研究結(jié)果尚不一致。國(guó)外有體外實(shí)驗(yàn)表明,膽汁對(duì)Hp生長(zhǎng)有明顯的抑制作用[2],但在人體內(nèi),膽汁反流和Hp可以并存。該研究認(rèn)為,Hp可能在反流性食管炎的發(fā)病中起保護(hù)作用。但同時(shí),也有研究表明二者并無(wú)明確關(guān)聯(lián)[3]。對(duì)于老年人RE患者Hp感染率的調(diào)查,與一般年齡組無(wú)差異[4]。

2 臨床癥狀

GERD的癥狀學(xué)越來(lái)越受到人們的關(guān)注,除了典型的反流癥狀,消化道外的各種臨床表現(xiàn)是目前研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。Fass[1]提出將GERD癥狀分為三類,即典型癥狀、不典型癥狀與消化道外癥狀。典型癥狀是燒心、反酸、反食;非典型癥狀為胸痛、上腹部疼痛和惡心;消化道外癥狀包括口腔、咽喉部、肺及其他部位的癥狀。尤其老年患者GERD的典型癥狀較中青年患者明顯減少,以不典型表現(xiàn)為多見(jiàn),這可能與老年人食道敏感性降低有關(guān)。當(dāng)胃內(nèi)容物反流到咽部時(shí)可形成細(xì)微或霧狀物質(zhì),被噴入喉頭,吸入氣管、支氣管和肺部,則可以引起相關(guān)部位的癥狀,如聲嘶、咽中異物感、反復(fù)咳嗽、吸入性肺炎等。食管反流引起的胸痛,應(yīng)與心原性胸痛相鑒別。所以不典型心絞痛、難以處理的咽喉炎和肺部疾患老年人中,應(yīng)注意排除GERD。

要注意的是,老年人雖然GERD的典型癥狀不明顯,卻經(jīng)常表現(xiàn)為更為嚴(yán)重的食管疾病,包括食管糜爛引起的上消化道出血、食管裂孔疝、食管黏膜的不典型增生甚至癌變。若老年人出現(xiàn)吞咽困難,伴有消瘦、貧血等癥狀,應(yīng)及早診治。

3 檢查及診斷方法

GERD的診斷有賴于典型的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查、食管胃鋇餐造影、食管pH監(jiān)測(cè)、食管測(cè)壓、食管超聲、核素掃描等。其中,胃鏡檢查作為診斷糜爛性GERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”,既可以直觀的判斷是否存在食管黏膜的病變以及病變的程度和范圍,包括糜爛、潰瘍、狹窄、Barrett食管和食管癌,還可以采取活檢組織進(jìn)行病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)分析以及通過(guò)配有各種特殊裝置的內(nèi)鏡,做食管腔內(nèi)的pH檢測(cè)以及壓力、黏膜電位、黏膜血流量等功能測(cè)試和開(kāi)展各種鏡下治療,具有直觀的優(yōu)點(diǎn)。尤其老年人發(fā)現(xiàn)Barrett食管,則需要定期復(fù)查胃鏡,行組織細(xì)胞學(xué)檢查。但對(duì)于胃鏡檢查陰性的NERD患者,還需要其他方法來(lái)協(xié)助診斷。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外開(kāi)展了一些關(guān)于GERD問(wèn)卷調(diào)查,有學(xué)者通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷,對(duì)反流癥狀進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果表明[5],其敏感性為92%,特異性達(dá)95%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)98%,陰性預(yù)測(cè)值為79%。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查,可以對(duì)各種癥狀和GERD的相關(guān)性進(jìn)行分析,以及通過(guò)癥狀評(píng)分對(duì)藥物療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。越來(lái)越多的問(wèn)卷調(diào)查應(yīng)用于臨床。目前,選擇信度、效度以及反應(yīng)敏感好的問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)將是研究的熱點(diǎn)。

此外,PPI的診斷性試驗(yàn)也得到越來(lái)越多人的認(rèn)可。是指在較短時(shí)間內(nèi)(7 d),對(duì)懷疑GERD的患者進(jìn)行診斷性治療的方法,即口服奧美拉唑20 mg,2次/d,1周癥狀顯著緩解者可診斷為GERD。具有無(wú)創(chuàng)、相對(duì)便宜、依從性高的優(yōu)點(diǎn),可在較短的時(shí)間內(nèi)做出診斷,其敏感性較高和 pH監(jiān)測(cè)相似,可達(dá)80%左右[6]。

反流問(wèn)卷調(diào)查研究及PPI試驗(yàn)都簡(jiǎn)便有效,對(duì)消化道外臨床表現(xiàn)的GERD患者也有診斷價(jià)值,但也存在一定缺陷,可用于GERD的篩選;影像學(xué)上(食管鋇劑造影、內(nèi)鏡檢查)可有助于診斷有無(wú)食管黏膜的糜爛、潰瘍等黏膜破損;食管24 h動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)、膽汁反流檢查、核素掃描等有助于證實(shí)有無(wú)胃食管反流;食管動(dòng)力檢查有助于顯示GERD的病理生理基礎(chǔ)。這些檢查都有其優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證,應(yīng)該根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇。

4 治療

GERD的治療目標(biāo)是消除癥狀和提高生活質(zhì)量,減少?gòu)?fù)發(fā)和并發(fā)癥。目前主要通過(guò)生活方式調(diào)整、藥物治療、外科手術(shù)和內(nèi)鏡治療。

4.1生活方式方面

如低脂、高蛋白飲食,避免飲酒、咖啡、碳酸類飲料;避免飽食及睡前進(jìn)食;抬高枕頭等;保持適當(dāng)體重,避免體重過(guò)胖;避免服用降低LES藥物(如上所述),或服用藥物時(shí)注意保護(hù)胃食道黏膜。

4.2藥物治療

目前主要用抑酸劑來(lái)消除反流癥狀及治愈食管炎。PPI類藥物已成為目前酸相關(guān)性疾病治療的首選藥物,并且可以促進(jìn)食管炎的愈合,在臨床上應(yīng)用最為廣泛及有效。H2受體拮抗劑僅適用于輕中度GERD的初始治療,或緩解期的維持治療。胃腸動(dòng)力藥主要是促進(jìn)食管的蠕動(dòng),加強(qiáng)酸廓清而發(fā)揮治療作用,尤適用于伴有腹脹、惡心、嘔吐等消化不良的患者。胃黏膜保護(hù)藥能起一定的作用,尤其是在同時(shí)服用引起LES松弛的藥物。但后兩者多不單獨(dú)使用,需與制酸劑同時(shí)使用。

同時(shí),還有根據(jù)下食管括約肌一過(guò)性松弛的發(fā)病機(jī)制,用GABA-β受體激動(dòng)劑,通過(guò)抑制LES減少胃食管反流的發(fā)生。但其副作用較大,限制了其在臨床上的應(yīng)用。

4.3手術(shù)治療

目前主要是外科或腹腔鏡下行胃底折疊術(shù)。其目的是增加LES的壓力以防止酸反流,若存在食管裂孔疝,可以同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)。但存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、花費(fèi)多、手術(shù)效果難以修改、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)。

4.4胃鏡下治療

主要有三種內(nèi)鏡治療方法:內(nèi)鏡下胃底/賁門(mén)縫合技術(shù),在LES區(qū)域進(jìn)行射頻技術(shù)或注射技術(shù)[9-10]。研究表明都能緩解癥狀,改善生活質(zhì)量,減少抑酸藥的服用。相對(duì)安全,簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷性小,但長(zhǎng)期療效尚存在較大爭(zhēng)議。

老年人多首選創(chuàng)傷小的治療手段,如改變生活方式和藥物治療。但對(duì)于部分病例反復(fù)發(fā)作,長(zhǎng)期依賴制酸藥物或癥狀無(wú)法緩解的患者,則需要考慮外科或胃鏡下治療。

5 展望

胃食管反流性疾病有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì),老年人由于各種原因引起胃腸動(dòng)力及酸清除能力減退,發(fā)病率更高。同時(shí),老年患者GERD的癥狀不典型,難以與其他疾病相鑒別,容易延誤診治。日后,需要更加完善其檢查手段,以及更強(qiáng)有效的制酸劑的問(wèn)世和其他治療手段的改進(jìn),使GERD的老年患者得到更有效的治療,以提高其生活質(zhì)量。

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(收稿日期:2009-05-25)