杜衛(wèi)東

[摘要] 目的:分析腰硬聯(lián)合麻(CSEA)在產(chǎn)科的優(yōu)勢及缺點,以指導臨床應用。方法:對912例剖宮產(chǎn)手術及88例分娩鎮(zhèn)痛患者的臨床監(jiān)測,術后隨訪情況進行分析。結果:90%以上患者在術中或分娩鎮(zhèn)痛中,生命體征較平穩(wěn)。即使有波動也容易糾正,麻醉效果滿意,術者操作順利,未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結論:CSEA應用于剖宮產(chǎn)手術,符合我國國情,現(xiàn)階段有較強優(yōu)勢。CSEA應用于分娩鎮(zhèn)痛,需要較多成本資源及管理,有待規(guī)?；_展。

[關鍵詞]腰硬聯(lián)合麻醉;產(chǎn)科應用

[中圖分類號]R614 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721(2009)07(b)-084-02

我國臨床應用椎管內(nèi)麻醉極其廣泛,近半個世紀以來,掌握椎管內(nèi)麻醉是我國麻醉師的必修課,尤其腰硬聯(lián)合麻醉的出現(xiàn),再一次使同行們駕輕就熟,游刃有余。2000年以后,CSEA已成為我院產(chǎn)科手術的一種常規(guī)麻醉方法。本文回顧分析了2005年以來1 000例CSEA用于剖宮產(chǎn)及分娩鎮(zhèn)痛患者的生命體征、肌松情況、鎮(zhèn)痛效果、相關并發(fā)癥等資料?，F(xiàn)總結如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

所有患者年齡19～35歲,平均年齡26歲,規(guī)律做產(chǎn)前檢查。剖宮產(chǎn)912例患者中,頭盆不稱548例,占60.1%,羊水Ⅲ度污染190例,占20.9%,瘢痕子宮101例,占11%,妊娠并發(fā)癥46例,占5%,社會因素及其他27例,約占3%。分娩鎮(zhèn)痛的88例患者中,大專以上學歷者61例,占69.0%;高中以上學歷18例,占20.5%;其他9例,占10.5%。

1.2方法

1.2.1 麻醉穿刺包紹興市海飛醫(yī)療器械有限公司,AS-E/S(聯(lián)合穿刺包),該套針由17號硬膜外導針和25號120 mm長腰穿針組成,腰麻針帶有微孔,距針尖1.0 mm,針尖為圓珠筆尖式,對硬膜損傷較斜面針小。

1.2.2監(jiān)護儀 MINDRAY PM-7000型多參數(shù)監(jiān)護儀。

1.2.3操作方法患者入手術室,測血壓,常規(guī)聽胎心,建立靜脈通道,快速輸注液體。有人主張用晶體液,我們發(fā)現(xiàn)膠體在體內(nèi)較長時間停留,有利于循環(huán)的穩(wěn)定,術前一般進300～500 ml液體,產(chǎn)科急診多,至少也要進150 ml液體。妊娠合并心臟病、高血壓等要求控制液體量,又另當別論。

側臥位,屈膝低頭,于L2～3或L3～4間隙,有人不主張L2～3,實踐中我們發(fā)現(xiàn)L2～3間隙明確,穿刺成功率高,麻醉平面較廣,不要求腰穿針完全刺入,見腦脊液流出即可,并未發(fā)現(xiàn)脊髓損傷,L2～3成為主要選擇。硬膜外穿刺成功后,將腰麻針置入硬外針,腰麻針側孔宜向頭端,見腦脊液流出即可注入局麻藥,隨后退出腰麻針,行硬膜外置管。我們選用手術護皮薄膜固定導管,其很少脫落,這一點對于術后鎮(zhèn)痛及分娩鎮(zhèn)痛很重要。

1.2.4 藥物剖宮產(chǎn)手術:腰麻均選用0.75%Bupicaine 0.8～1.0 ml,注入蛛網(wǎng)膜下腔。完成剖宮產(chǎn)手術均不需要硬膜外追加藥物。

分娩鎮(zhèn)痛:均選用阿片類鎮(zhèn)痛藥。如短效脂溶性鎮(zhèn)痛藥Sufentanil 5 μg或Fentany l25 μg,一般可持續(xù)鎮(zhèn)痛1.0～1.5 h,接鎮(zhèn)痛泵100 ml以2 ml/h鎮(zhèn)痛。

鎮(zhèn)痛配方:0.9%NS 100 ml+Fentanyl 0.1 mg+Ropivacaine 200 mg,單次注藥量2.5 ml,鎖定時間15 min,持續(xù)2.0 ml/h。

2 結果

CSEA應用于剖宮產(chǎn)及分娩鎮(zhèn)痛時患者相關表現(xiàn)及反應,統(tǒng)計列表。

3 討論

CSEA早在20世紀40年代就已出現(xiàn),但由于需要兩點穿刺及粗針導致術后頭痛等原因,未能廣泛用于臨床,1980年,Mumtaz等人報道了同一椎間隙使用“針過針”技術,CSEA術在西方發(fā)達國家迅速推廣,1992～1997年5年時間數(shù)量翻了10倍,1996年該技術傳入我國,我院由2000年開始逐步在臨床推廣應用。

實踐證明,有扎實的硬外穿刺技術及管理經(jīng)驗,可使CSEA具備起效快,效果確切,肌松滿意,用藥量少,安全性強,方全便術后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點,尤其近幾年來CSEA穿刺包更加完善,穿刺套針更加精細,失敗率低,而且就麻醉藥而言,羅哌卡因、舒芬太尼使用的平民化,對呼吸循環(huán)干擾少,容易糾正等,讓麻醉師更加衷愛CSEA腰麻和硬外麻的機制。現(xiàn)對于產(chǎn)生血壓波動,呼吸抑制,體溫降低, 惡心嘔吐,分析如下:

3.1 血壓下降和心率緩慢

當平面超過T4后,由于交感N節(jié)前神經(jīng)纖維被阻滯,外周血管擴張,靜脈回心血量減少,當血壓下降,多數(shù)伴心率緩慢,若無心功不全,首先考慮補充血容量,若無效可給予血管活性藥物麻黃堿10～30 mg,直至血壓回升為止,這時心率多能增快,如果心率緩慢需要處理的話,可靜脈給阿托品0.25～0.50 mg,可降低迷走神經(jīng)張力,若為仰臥位低血壓綜合征,可轉左側臥位15°～30°。

3.2 呼吸抑制

阻滯平面過高,達胸段可引起肋間神經(jīng)麻痹,可出現(xiàn)呼吸抑制,過量使用阿片類鎮(zhèn)痛者,也可抑制呼吸,處理上應給予常規(guī)吸氧,選擇使用阿片類拮抗劑納絡酮,若發(fā)生全脊麻,則應心肺腦復蘇。

3.3 體溫下降

出現(xiàn)在注藥后30～60 min,平均下降1～2℃,主要因為交感神經(jīng)阻滯后外周血管擴張,導致體熱再分布及大量喪失,同時寒戰(zhàn)等產(chǎn)熱反應被抑制,體溫下降程度同患者年齡及麻醉平面高低密切相關。注意保溫,及時調(diào)節(jié)室溫就顯得很重要。

3.4 術后頭痛

CSEA由于選用25號圓珠筆尖式穿刺針,腦脊液漏出少。腰穿針不與皮膚和皮下組織接觸,避免無菌性炎癥,也減少了將皮膚消毒劑帶入蛛網(wǎng)膜下腔。較傳統(tǒng)腰麻發(fā)生率大大降低。3.5 失敗原因

失敗率僅為5%,而傳統(tǒng)腰麻發(fā)生率10%～25%。①腰穿針細長,腦脊液回流不暢,需要回抽。②硬外穿刺偏離中線,這是最常見的原因,需要再次穿刺。③硬膜外穿刺后用鹽水或利多卡因試阻力,與腦脊液相混淆,不能冒然注藥。④硬膜外置管用時過長,平面無法調(diào)節(jié),影響麻醉效果。

鑒于上述原因,我們建議實施CSEA時應注意:①硬膜外置管前可注人1～2 ml空氣,希望將硬膜推開一段距離。②硬外管硬度要適中,置管動作輕柔,導管弧度于置入方向一致。③追加麻藥前反復回抽,必要時用pH試紙鑒別是腦脊液還是局麻藥。④追加藥物一定要少量多次,間隔應在5 min以上。⑤局麻藥最好選用利多卡因或羅哌卡因。⑥急救用品處于備用狀態(tài)。

同時,我們也發(fā)現(xiàn)CSEA分娩鎮(zhèn)痛例數(shù)較少,高學歷者較易接受分娩鎮(zhèn)痛,與本人素質(zhì),認識水平及經(jīng)濟狀況有關。麻醉師在產(chǎn)房開展分娩鎮(zhèn)痛,需要人力資源以及消耗穿刺包、鎮(zhèn)痛泵、舒芬太尼、羅哌卡因等成本較高,有待進一步規(guī)模化開展。目前我院仍然以硬膜外進行分娩鎮(zhèn)痛為主。

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(收稿日期:2009-06-12)