王 森 王 翔 沙良寬 張 霞 侯 勇

過伸復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折

王 森 王 翔 沙良寬 張 霞 侯 勇

目的探討過伸復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果及注意事項(xiàng)。方法對25例骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者（共43個(gè)椎體），在C型臂X線機(jī)透視下行過伸復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮經(jīng)椎弓根球囊擴(kuò)張注入骨水泥椎體后凸成形術(shù)。對術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后6個(gè)月的椎體高度、Cobb′s角和疼痛評(píng)分等進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果術(shù)后23例胸背部疼痛消失，2例疼痛明顯減輕，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷及肺栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均9.2個(gè)月，所有患者腰背痛癥狀均無復(fù)發(fā)，X線片示24例椎體高度未丟失，1例有鄰近椎體再骨折發(fā)生。椎體高度、Cobb′s角較術(shù)前有顯著改善。結(jié)論過伸復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)具有微創(chuàng)、安全、臨床療效良好的優(yōu)點(diǎn)，是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折理想方法之一。臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、適當(dāng)擴(kuò)張球囊、灌注骨水泥等技術(shù)要點(diǎn)，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

過伸復(fù)位經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)椎體壓縮骨折骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)多見于老年人。傳統(tǒng)保守療法需要長期臥床，其并發(fā)癥嚴(yán)重。新鮮OVCF的理想治療方法是，能夠迅速減輕因骨折引起的疼痛，能夠矯正因骨折引起脊椎后凸畸形，并能提高患者骨折后的生活質(zhì)量。目前的治療方法有：保守治療、經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebraplasty，PVP)、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous kyphosplasty，PKP)、經(jīng)前路或后路切開內(nèi)固定術(shù)。PKP以其快速的止痛效果，簡短、微創(chuàng)的治療過程，高度的安全性，廣泛地被臨床醫(yī)生以及患者所接受。我院自2007年9月以來，應(yīng)用過伸復(fù)位結(jié)合PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折25例（共43個(gè)椎體），獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組25例（共43個(gè)椎體），男6例，女19例。年齡56～78歲，平均68.8歲。其中T8 1個(gè)、T10 2個(gè)、T12 4個(gè)、L1 12個(gè)、L2 13個(gè)、L3 8個(gè)、L4 3個(gè)，本組12例有2個(gè)椎體壓縮骨折，3例有3個(gè)椎體骨折。病程1～12 d，平均7 d。全部病例均無脊髓及神經(jīng)根受累的臨床癥狀、體征。雙能X線片骨密度儀測定腰椎及股骨頸的骨密度，明確均為中、重度骨質(zhì)疏松癥病例；X線檢查顯示椎體壓縮骨折呈楔形變或魚尾樣變，均為單純壓縮骨折；MRI檢查椎體后壁完整，在T1加權(quán)像為低信號(hào)，T2加權(quán)像上呈高信號(hào)。術(shù)前經(jīng)各項(xiàng)檢查證實(shí)無明確手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位，胸部及髂嵴、大腿處墊高使胸腰段適度背伸。將床對折搖起成30～60°，在病人能耐受疼痛的情況下，角度盡量大。腰椎骨折部位作胸盆牽引，重量每側(cè)10～20 Kg。術(shù)者用雙手疊掌在患者腰椎骨折部位處稍加力按壓數(shù)次，進(jìn)行復(fù)位，然后用0.5%利多卡因于穿刺部位行局部浸潤麻醉。在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下，采用Kyph XR成套工具操作，經(jīng)皮沿傷椎椎弓根穿刺至椎體前中1/3處，并建立工作通道。依次擴(kuò)孔、置入球囊并擴(kuò)張、骨折復(fù)位、全程透視監(jiān)控下灌注骨水泥。同時(shí)密切觀察肢體節(jié)段感覺、運(yùn)動(dòng)變化。待骨水泥完全固化后改平臥位，送回病房。

1.3 術(shù)后處理

患者待局部疼痛癥狀消失后當(dāng)天或次日在床上坐起，可在腰圍保護(hù)下離床活動(dòng)。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1～3 d。術(shù)后3 d可出院休養(yǎng)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松和促進(jìn)骨折愈合藥物，進(jìn)行適當(dāng)腰背肌功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組術(shù)中發(fā)生椎體前緣骨水泥滲漏1例，傷椎上間隙骨水泥滲漏2例，穿刺針道骨水泥滲漏1例，均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥。23例術(shù)后胸背部疼痛立即消失，另外2例術(shù)后疼痛明顯減輕。術(shù)后6 h后在床上坐起，次日在腰圍保護(hù)下離床行走，全部病例均于術(shù)后3 d內(nèi)離床行走并出院。術(shù)后X線片及CT提示，傷椎內(nèi)骨水泥填充部位滿意，無椎管內(nèi)滲漏。椎體前緣、中部、后緣平均高度術(shù)前分別為（1.6±0.9）cm、（1.8±0.7）cm、（2.2±0.4）cm，術(shù)后分別為（2.2±0.3）cm、（2.3±0.3）cm、（2.4±0.2）cm，椎體前緣、中部平均高度手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。Cobb′s角由術(shù)前33.6°±6.9°矯正至術(shù)后13.6°±6.1°，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。本組全部病例均獲得6～12個(gè)月隨訪（平均9.2個(gè)月）。觀察期間疼痛無復(fù)發(fā)，X線片未見椎體高度丟失，1例鄰近椎體再次發(fā)生骨折。

3 討論

3.1 OVCF的治療選擇

以往，對老年骨質(zhì)疏松所致椎體壓縮骨折患者，常予以保守治療，導(dǎo)致遺留嚴(yán)重的胸背部后凸畸形和頑固性疼痛，使許多患者生活及工作質(zhì)量急劇下降，死亡率上升。過伸體位復(fù)位法，是祖國醫(yī)學(xué)治療脊柱骨折的一種歷史悠久的方法。對其機(jī)理，有學(xué)者利用猴脊柱壓縮骨折模型，證實(shí)只要前后縱韌帶和椎間盤或兩者之一完整，過伸復(fù)位都可使被壓縮椎體基本上達(dá)到解剖復(fù)位。PKP是近年來出現(xiàn)的治療OVCF的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，通過球囊擴(kuò)張、擠壓上下終板使傷椎高度恢復(fù)、后凸畸形矯正，然后通過向傷椎內(nèi)灌注骨水泥增加傷椎支撐力而達(dá)到穩(wěn)定脊柱、緩解疼痛的治療效果。PKP不僅能大大降低手術(shù)損傷，而且還能改善傷椎的承重能力并同時(shí)獲得良好的止痛效果[1－2]。Lee等[3]在行PKP前利用體位進(jìn)行復(fù)位，發(fā)現(xiàn)椎體高度恢復(fù)率和后凸畸形矯正率均較好。術(shù)中采取過伸手法，使壓縮楔形變的椎體恢復(fù)一定的高度，改善脊柱后凸畸形是必要的[4]。通過體位進(jìn)行過伸復(fù)位后，降低了PKP復(fù)位的難度及球囊破裂的危險(xiǎn)，能夠縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)并發(fā)癥、減少射線損害。

3.2 PKP操作體會(huì)

3.2.1 麻醉選擇

本組病人均采用了局麻，在椎弓根穿刺、球囊擴(kuò)張及骨水泥灌注等關(guān)鍵步驟，醫(yī)生能夠得到患者及時(shí)、準(zhǔn)確的反饋，進(jìn)而調(diào)整穿刺方向和深度，掌握球囊擴(kuò)張復(fù)位的幅度等，最大程度地保證了手術(shù)的安全性。

3.2.2 進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針方向

建立正確的工作通道是擴(kuò)張復(fù)位骨折、準(zhǔn)確灌注骨水泥的基本前提。理想進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在正位透視時(shí)位于椎弓根影的外上緣10點(diǎn)或2點(diǎn)，側(cè)位透視時(shí)位于椎弓根的后上緣。當(dāng)正位穿刺針頭到達(dá)椎弓根內(nèi)壁時(shí)，側(cè)位穿刺針頭應(yīng)進(jìn)入椎體后緣。當(dāng)正位穿刺針頭接近棘突時(shí)，側(cè)位穿刺針頭應(yīng)位于椎體前緣后方2～3 cm。如術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)正側(cè)位穿刺針不協(xié)調(diào)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

3.2.3 球囊應(yīng)用

術(shù)中應(yīng)注意正確使用氣囊，并防止氣囊破裂。①勿達(dá)到球囊最大容積量，一般來說15 mm球囊應(yīng)小于等于4 mL，20 mm球囊應(yīng)小于等于6 mL。②當(dāng)球囊壓力達(dá)到300 Psi（1 Psi=6 894.76 Pa）時(shí)，切勿繼續(xù)加壓。③當(dāng)球囊壓力在某一高點(diǎn)遲遲不能下降時(shí)亦應(yīng)停止加壓。④當(dāng)球囊接觸任何一側(cè)骨皮質(zhì)時(shí)應(yīng)停止繼續(xù)擴(kuò)張，以防造成新的骨折。

3.2.4 骨水泥的使用

注入骨水泥是為了傷椎能獲得有效的支撐力。準(zhǔn)確掌握骨水泥的注入時(shí)機(jī)和控制骨水泥的注入量是防止骨水泥滲漏的主要手段。使用時(shí)應(yīng)注意：①一旦有滲漏現(xiàn)象，應(yīng)停止注入并詢問患者有無不良反應(yīng)。②若感阻力加大，應(yīng)立即停止注入并通過透視來分析可能原因。③一旦骨水泥達(dá)到椎體邊緣，應(yīng)停止注入。④若術(shù)前懷疑椎體后壁有破裂可能，術(shù)中骨水泥注入應(yīng)在透視動(dòng)態(tài)監(jiān)測下進(jìn)行，并且骨水泥硬度應(yīng)稍硬些為宜。在完成椎體內(nèi)骨水泥灌注后，不要急于撥出工作套管，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)套管，將套管保留在椎弓根內(nèi)片刻，直至骨水泥完全固化，可有效避免骨水泥沿椎弓根穿刺針道向后方滲漏。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防

在全部并發(fā)癥中，大多數(shù)與骨水泥滲漏有關(guān)[5]。有報(bào)道PKP術(shù)中骨水泥滲漏率高達(dá)30%～70%[6]。絕大多數(shù)的骨水泥滲漏不會(huì)引起明顯的臨床癥狀，但少數(shù)情況下會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)根或脊髓損傷[7]。在注入骨水泥時(shí)于透視下進(jìn)行監(jiān)測，采取積極的預(yù)防措施，可以有效防止骨水泥滲漏。

PKP術(shù)后鄰近椎體再次發(fā)生骨折的現(xiàn)象日益受到關(guān)注。術(shù)后，傷椎強(qiáng)度過大、應(yīng)力集中、灌注劑滲漏、后凸畸形沒有被滿意糾正、術(shù)后過早參加體力勞動(dòng)等綜合因素，增加了相鄰椎體再次發(fā)生骨折的危險(xiǎn)。適當(dāng)?shù)难臣」δ苠憻捙c合理的用藥治療骨質(zhì)疏松癥是非常必要的。骨質(zhì)疏松的治療：每天鈣片的攝入量不少于500 mg，并加用活性維生素D3類的藥物（羅鈣全，等）。如果患者因骨質(zhì)疏松疼痛較重可用降鈣素類藥物（密蓋息，等）。骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者可以在能夠自行下地生活自理后，用雙磷酸鹽類藥物（福善美、固邦，等），同時(shí)加用激素替代療法（易維特，等）。

總之，過伸復(fù)位結(jié)合PKP是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折理想方法之一，具有創(chuàng)傷小、安全性高及止痛效果好等優(yōu)點(diǎn)。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、準(zhǔn)確穿刺、關(guān)鍵步驟中嚴(yán)密的透視監(jiān)測，可有效避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]王巖.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的微創(chuàng)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(9):995-998.

[2]Bouza C,Lopez T,Magro A,et al.Efficacy and safety of balloon kyphoplasty in the treatment of vertebral compression fractures:a systematic review[J].Eur Spine J,2006,15(7):1050-1067.

[3]Lee ST,Chen JF.Closed reduction vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures[J].J Neurosurg, 2004,100(4):392-396.

[4]趙慶安,郭艷幸,孫雁宇,等.疼痛性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的中西醫(yī)結(jié)合治療[J].中醫(yī)正骨,2004,2:31-32.

[5]Hulme PA,Krebs J,Ferguson SJ,et al.Vertebroplasty and kyphoplasty: a systemativ review of 69 clinical studies[J].Spine,2006,31(17): 1983-2001.

[6]Rao RD,Singrakhia MD.Painful osteoporotic vertebral fracture. Pathogenesis，evaluation，and roles of vertebroplasty and kyphoplasty in its management[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85:2010-2022.

[7]Stricker K,Orler R,Yen K,et al.Severe hypercapnia due to pulmonary embolism of polymethyl-ethacrylate during vertebroplasty[J].Anesth Analg,2004,98(4):1184-1186.

Application of Percutaneous Kyphosplasty in the Treatment of Osteoporotic Vertebral Body Compression Fractures

WANG Sen1,WANG Xiang1,SHA Liangkuan1,ZHANG Xia1,HOU Yong2.
1 Department of Orthopedic Surgery,General Hospital,Zaozhuang Mining industry Group,Zaozhuang 277011,China;2 Department of Orthopedic and Traumatic Surgery, Qilu Hospital,Shandong University,Jinan 250001,China.

ObjectiveTo assess the efficacy of hyperextension reduction with percutaneous kyphosplasty(PKP)in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures(OVCF).Methods43 vertebral osteoporotic vertebral compression fractures in 25 patients were treated with percutaneous kyphosplasty by injected Polymethylmethacrylate(PMMA)under C-arm shape fluoroscopy monitoring.The data of the vertebral heights and Cobb angle were analyzed before and post operation.ResultsAll patients tolerated the procedure well.No neurological symptomatic and other severe complications were found in all patients.The patients were followed up for 6-12 months(9 months on average),X-ray examination showed that the height of vertebral body was maintained,Cobb angle improved significantly.ConclusionThe hyperextension reduction with PKP is a recommendable method for OVCF.It is a mini-invasive operation,satisfying therapeutic effect good functional recovery,as well as obvious relief of pain.

Hyperextension reduction;Percutaneous kyphosplasty(PKP);Vertebral body compression fracture; Osteoporosis

R683.2

A

1673－0364（2009）－02－0099－03

2009年3月3日；

2009年3月31日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.04.012

277011山東省棗莊市棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院骨科（王森，王翔，沙良寬，張霞）；250001山東省濟(jì)南市山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨創(chuàng)科（侯勇）。