310007 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院 許秀娟

軍隊療養(yǎng)院新聘護理人員文書記錄存在的問題及對策

310007 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院 許秀娟

目的 分析軍隊療養(yǎng)院新聘護理人員文書記錄中存在的問題，并提出對策。方法 通過原因分析找出解決方法。結果 護理記錄不深入、不及時、不嚴謹、不規(guī)范是新聘護理人員文書記錄中存在的主要問題。結論 確保護理醫(yī)療質(zhì)量的提升，實現(xiàn)護理記錄“零缺陷”，應該做到：幫助新聘護理人員完成角色轉(zhuǎn)換，強化其法律和安全意識，加強責任心，增強醫(yī)護患溝通，提高自身綜合素質(zhì)和專業(yè)技能及強化護理文書環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。

新聘護士；軍隊療養(yǎng)院；護理記錄；質(zhì)量

護理文書是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護理人員科學思維方式和業(yè)務水平的具體體現(xiàn)，是病歷的重要組成部分[1]。護理記錄是患者在住院期間，護士按照護理程序?qū)颊邔嵤┱w護理過程中的客觀、真實、及時、準確、動態(tài)的記錄，是護理人員對患者的病情觀察和實施互利活動的原始文字記載。在法制日漸加強的今天和我院護理隊伍年輕化的現(xiàn)狀（2006～2007年招聘的護士占臨床一線護理人員的55.93%，主管護師占臨床一線護理人員的15.25%，護師占臨床一線護理人員的13.55%），如何更恰當有效地提高護理文書質(zhì)量是目前護理工作面臨的新問題。

1 療養(yǎng)護理文書中存在的問題及原因

1.1 護理記錄不深入 《護理記錄書寫規(guī)范》明確要求護士記錄的內(nèi)容要符合患者診療護理的實際過程，注重客觀資料的描述。新聘護理人員臨床經(jīng)驗缺乏，在記錄中語言容易概括化、主觀化，如“血壓偏高，一般情況好”過于表面化太籠統(tǒng)，嚴重影響了護理記錄的準確性和客觀性。

1.2 護理記錄不及時 護理記錄直接反映護理工作的內(nèi)容、步驟、質(zhì)量與效果，并為醫(yī)療提供第一手資料[2]。沒有記錄就等于沒有進行護理。新聘護理人員對軍隊護理工作的特殊性和要求不甚了解，認為來療養(yǎng)的首長都符合療養(yǎng)指征，不會太注重特殊的治療與記錄。如醫(yī)囑已于“記24 h入量”但其體溫單中仍為空白。

1.3 護理記錄不嚴謹 醫(yī)療護理文書是有關法律事務和影響護理質(zhì)量的重要資料之一。如有的護理文書上文記錄中有急查血常規(guī)，但下文卻沒相關檢查結果的記錄。

1.4 護理記錄不規(guī)范 護理文件的書寫明確要求文字簡明扼要，應用醫(yī)學術語和公認的縮寫，除專有名詞外，不可用中英文摻雜敘述。但新聘護理人員由于未能很好的把理論與實踐結合起來，故很容易犯錯。

2 對策

2.1 幫助角色的轉(zhuǎn)變 新聘護理人員多為非現(xiàn)役文職護理人員或合同制護士，均畢業(yè)于地方護理學校，為軍服務意識及對軍隊療養(yǎng)院相關規(guī)章制度及職責還有待學習。因此更新觀念、轉(zhuǎn)換角色是她們首要學習的內(nèi)容。

2.1.1 崗前培訓 上崗前，引導她們樹立熱愛護理專業(yè)，立志于護理事業(yè)的信念，并組織她們對軍隊的條令、條例，軍隊療養(yǎng)院的規(guī)章制度和工作特點，軍隊療養(yǎng)院護士的素質(zhì)要求、禮儀知識、優(yōu)質(zhì)服務規(guī)范、療養(yǎng)護理的重點進行學習，并進行了軍事素質(zhì)訓練，為她們盡快適應軍隊療養(yǎng)院的工作崗位奠定堅實的基礎。

2.1.2 崗位培訓 進入療養(yǎng)科室后，首先向她們介紹科室的情況及所取得的榮譽，以樹立她們的集體榮譽感，再安排軍人骨干護士進行帶教。根據(jù)個人情況，通過教學查房提高對護理程序的認識，引導她們掌握護理程序的方法，樹立對療養(yǎng)員進行生理—心理—社會因素整體護理的護理理念，培養(yǎng)提高她們的觀察能力、分析能力、應急能力及語言表達和文字組織能力。循序漸進地把療養(yǎng)科室各班工作程序、療養(yǎng)院護理文書書寫規(guī)范、健康教育、療養(yǎng)院各種常見急癥的處理和危重病人的搶救技術等內(nèi)容一一予以細致傳授，經(jīng)考核合格后方能正式上崗，為她們更好更順利地工作奠定了基礎。

2.2 加強法制觀念，提高法律意識

2.2.1 組織法律知識授課 請相關律師進行有關“醫(yī)療知情權與法律責任”的專題培訓，向醫(yī)務人員講述履行各種告知義務的重要性、履行告知義務中應該注意把握的問題，以及如何通過依法行醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療行為，維護和保護醫(yī)務人員自己的合法權益。

2.2.2 組織自我學習 認真學習《醫(yī)療事故處理條例》，護患雙方的民事權和民事義務，護理人員倫理規(guī)則等相關法律知識。使新聘護理人員從開始就清醒地認識到護理記錄是重要的法律文書，從法律的角度來審視護理記錄的嚴謹性和重要性[3]。

2.3 加強培訓，提高業(yè)務水平和綜合素質(zhì) 在注重組織學習《護理記錄書寫規(guī)范》的同時，更要加大基礎理論知識、?？浦R的培訓力度。通過護理查房、業(yè)務學習、護理病歷討論等多種形式，不斷提高自身素質(zhì)，培養(yǎng)主動思考能力、語言表達能力及護士觀察、分析、應急能力，以科學武裝頭腦，從而提高護理病歷的書寫質(zhì)量。

2.4 健全各項制度體系，明確各級職責

2.4.1 健全的質(zhì)量管理制度和組織機構是保證護理質(zhì)量持續(xù)提高的關鍵[4]護理部根據(jù)全面質(zhì)量管理、質(zhì)量控制和保證的要求，進一步完善了我院的護理質(zhì)控管理體系，健全了護理記錄書寫質(zhì)量三級監(jiān)護制度，也成立了護理質(zhì)控組織，小組成員由護理部主任、助理和科室護士長構成。護理質(zhì)控小組按計劃有重點的實施護理文書記錄抽查，1次/月；值班護士長對科室護理質(zhì)量逐條、逐項組織檢查，1次/周；當班護士每日進行自查。檢查小組按護理部制定的檢查標準執(zhí)行，使工作目標明確，分工到位，做好事前控制、環(huán)節(jié)控制和終末控制，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋和整改，做到權力人人有、任務個個擔、責任人人負，最終實現(xiàn)齊抓共管、全員參與，使不安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

2.4.2 健全醫(yī)院各項規(guī)章制度，實行獎懲制度 舉辦合格與不合格文書展示，做到制度落實到科室，責任到人，獎罰到人，從根本上提高文書質(zhì)量。

總之，通過幫助護理人員完成角色轉(zhuǎn)變、提高自身素質(zhì)、健全體制、強化法律意識，層層把關，我們做到了目標、責任、要求、獎罰四明確，達到了管理制度化、要求標準化、檢查經(jīng)?；Ｗo理文書記錄質(zhì)量有了大幅度提高，充分發(fā)揮了護理工作的地位和作用，促進了護理工作的發(fā)展，進而提升了療養(yǎng)院的綜合效益。

1 章曉幸.護理學基礎.杭州：浙江科學技術出版社，2004.285

2 魏革，胡玲.舉證責任倒置與手術室護理工作的證據(jù)意識.中華護理雜志，2003，38(5)：354

3 徐虹.防范護患糾紛的“五化”措施及效果評價.解放軍護理雜志，2006，12(23)：73-74

4 李瑞英，董玲玲，薛陽，等.由國內(nèi)外護理工作的不同點引發(fā)的思考.當代護士，2007，14(1)：108

1005-619X（2009）02-0130-02

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