郁 斌

1 乳腺癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移從肝脾論治的理論淵源

乳腺癌屬于中醫(yī)“乳巖”范疇。其病因病機(jī)，歷代醫(yī)家大多認(rèn)為屬于情志失調(diào)，恚怒傷肝，憂思傷脾，或勞倦傷脾，致肝脾失調(diào)，脾運失健則痰從中生，肝失疏泄則氣血失暢，痰瘀互結(jié)而成隱核積證，積之漸大，氣血虧損，筋失榮養(yǎng)，內(nèi)潰深爛，而成乳巖。明王肯堂《證治準(zhǔn)繩》[1]認(rèn)為：“乳房陽明所經(jīng)；乳頭厥陰所屬...若夫不得于夫，不得于舅姑，憂怒郁遏，時日累積，脾氣消沮，肝氣橫逆，遂成隱核，如鱉棋子，不痛不癢。十?dāng)?shù)年后，方為瘡陷，名曰奶巖。”清吳謙《醫(yī)宗金鑒》[2]：“此證由肝、脾兩傷，氣郁凝結(jié)而成”。如此等等，諸家所言如出一轍。治療從調(diào)和肝脾自然順理成章。如明攻介賓提出用加味逍遙散、加味歸脾湯、神效栝蔞散[3]；吳謙補(bǔ)充內(nèi)服清肝解郁湯、外貼季芝鯽魚膏；清顧世澄《瘍醫(yī)大全》用化巖湯等等，其具體用藥雖有差異，但大法則一。

盡管乳腺癌肺轉(zhuǎn)移是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之術(shù)語，歷代中醫(yī)治療乳腺癌基本均從外敷與內(nèi)服用藥著手，并未開展根治手術(shù)，且有關(guān)肺轉(zhuǎn)移癥狀描述也基本缺如，故筆者認(rèn)為，通過乳腺癌(乳巖)病因機(jī)制之經(jīng)典回顧，其術(shù)后肺轉(zhuǎn)移辨治仍應(yīng)當(dāng)參考原發(fā)病從肝脾論治為主，這本身也符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》治病求本的原則，在此基礎(chǔ)上再結(jié)合手術(shù)損傷、術(shù)后化療與放療損傷、有無合并感染等因素綜合辨證論治。

2 乳腺癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移從肝脾論治的具體方案

2.1 乳腺癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移常見表現(xiàn) (1)主要癥狀：咳嗽咯痰，咳劇伴胸悶氣短或伴胸脅作痛。部分病例伴咳引大便失禁，少數(shù)伴痰中帶血。(2)伴隨癥狀：或食欲不振，或惡心欲吐，或口干、口苦，或鼻癢噴嚏，或大便干稀不調(diào)，或小便不暢，或胸悶喜嘆息，或睡眠夢多不實，或頭暈頭痛，或心悸怔忡，或月經(jīng)不調(diào)。(3)舌苔脈象：多見舌苔薄白而少，部分薄黃，個別苔膩；舌質(zhì)多黯紅，部分舌邊見瘀點瘀斑、舌中見裂紋。脈象大多細(xì)弦小數(shù)，個別見促脈或結(jié)代脈。

2.2 病機(jī)分析 肝脾失和，肝失疏泄則氣血失暢，脾運失健則痰從中生，痰瘀互結(jié)而成乳巖。復(fù)經(jīng)手術(shù)創(chuàng)傷，氣血更損。 肺金為脾土之子，秉一身之氣，司呼吸，主清肅。今土虛不能生金，加之痰濁內(nèi)蘊(yùn)，必上壅于肺，前賢所謂“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，清肅之令不行必氣逆而作咳嗽咯痰。咳劇伴胸悶氣短者，肺氣虧虛之兆；胸脅作痛者，氣滯血瘀之象；咳引大便失禁者，肺與大腸相表里，肺虛大腸不固之征。痰濁化熱，灼傷肺絡(luò)則痰中帶血。脾失健運則伴食欲不振；胃失和降則伴惡心欲吐；痰熱傷津則伴口干口苦。鼻癢為肝失疏泄化風(fēng)侮肺之象；噴嚏為已虧之中氣奮力驅(qū)邪之征?；虬榇蟊愀上〔徽{(diào)，或伴小便不暢，或伴胸悶喜嘆息，或伴月經(jīng)不調(diào)，皆肝失疏泄所致。疏泄不及則便干、小便不暢、胸悶、月經(jīng)后期；太過則便稀次頻、睡眠夢多不實、月經(jīng)先期；化風(fēng)上擾則頭暈頭痛。心火為肝木之子，肝失疏泄而化火化風(fēng)，內(nèi)擾心神則心悸怔忡。綜合上述分析，可知本病肝脾失和為本，影響肺、心為標(biāo)。從肝脾論治為主，符合《內(nèi)經(jīng)·素問》標(biāo)本虛實論篇中“治病必求于本”之原則。

2.3 治法方藥 (1)治法：疏肝健脾，化痰行瘀，降逆止咳。(2)方藥：加味丹梔逍遙散合消瘰丸化裁。丹皮參各10 g、15 g，炒山梔10 g，炒當(dāng)歸10 g，炒白芍16 g，柴前胡各6 g、9 g，茯苓12 g，白術(shù)10 g，生牡蠣30 g先煎，象貝母10 g，玄參15 g，白毛夏枯草30 g，桑葉15 g，杏桃仁各9 g、6 g，天麥冬各15 g，炒枳殼6 g，黛蛤散20g， 炙甘草3 g。(3)加減：咽癢刺激性咳嗽陣作劇烈，干咳為主者，加南天竺子3 g，鉤藤10 g；伴胸悶氣短加南沙參30 g；伴胸脅作痛丹參加至30 g；伴咳引大便失禁去桃仁，加懷山藥30 g或五味子3 g；伴痰中帶血去當(dāng)歸、桃仁，加?xùn)|阿膠12 g；伴食欲不振，加炒谷麥芽各10 g；伴惡心欲吐加竹茹10 g；伴口干、口苦加天花粉15 g，黃芩10 g；伴鼻癢噴嚏加白蒺藜10 g；伴大便干稀不調(diào)加炒白術(shù)6 g；伴小便不暢加車前子9 g；伴胸悶喜嘆息加綠梅花6 g；伴睡眠夢多不實加生龍骨30 g先煎；伴頭暈頭痛加石決明30 g先煎；伴心悸怔忡加遠(yuǎn)志6 g，生龍骨30 g先煎；伴月經(jīng)先期、經(jīng)色深(暗紅或紫紅),去炒當(dāng)歸，加凌霄花10 g；伴月經(jīng)先期、經(jīng)色淡、神疲乏力，加炙黃芪15 g，黨參15 g；伴月經(jīng)后期、經(jīng)色黑、畏寒膝冷，去炒山梔、丹皮，加紫石英30 g，補(bǔ)骨脂15 g。

2.4 案例介紹 程某，女，67歲。2007年1月病理確診為乳腺尾狀葉浸潤性導(dǎo)管癌。AJCC病理分期：ⅢC。手術(shù)并化療12療程。2008年12月胸部CT檢查示肺部多處小結(jié)節(jié)而就診。一診：咽癢咳嗽，晝夜均作，咯痰白粘，量不多，咳劇伴胸悶氣短，甚則二便失禁。有時鼻癢噴嚏、流清涕，無咯血及胸痛。納欲欠馨，口干欲飲，舌紅苔薄黃，脈細(xì)，左弦小數(shù)，右較左弱。查血CEA：17.7 ng/mL。辨證屬于陰血不足，肝失疏泄，久則影響脾胃運化，氣血瘀滯，痰從中生，清肅不利，肺氣上逆。治療標(biāo)本兼顧。方從加味丹梔逍遙散合消瘰丸變通：丹皮參各10 g、15 g，炒黃芩10 g，炒白芍16 g，杏苡仁各9 g、15 g，知貝母各10 g，玄參15 g，天麥冬各15 g，桑葉皮各10 g、6 g，黛蛤散30 g，炒枳殼6 g，南沙參30 g，五味子3 g，車前子6 g包煎，廣地龍15 g，射干6 g，炙甘草3 g。14劑。二診：咳嗽略減，食欲好轉(zhuǎn)，唯咳劇有時仍二便失禁，舌邊瘀斑明顯，左脈細(xì)澀，右仍動數(shù)。前方調(diào)整為：丹皮參各10 g、30 g，炒黃芩10 g，炒白芍16 g，赤芍10 g，杏苡仁各9 g、15 g，知貝母各10 g，玄參15 g，天麥冬各15 g，桑葉10 g，黛蛤散20 g，炒枳殼6 g，南沙參30 g、五味子5 g，廣地龍15 g，射干6 g，廣郁金6 g，生龍骨、生牡蠣各30 g先煎，竹茹10 g，炙甘草3 g。14劑。三診：藥后咳嗽頻率減少，但仍有陣發(fā)咽癢，干咳為主，劇烈時伴惡心嘔吐、二便失禁，納仍欠馨。舌邊瘀斑黯紫，左側(cè)為顯。脈細(xì)小動數(shù)，偶有歇止。前方中加南天竺子3 g、鉤藤10 g、炒谷芽10 g、炒白術(shù)6 g，焦山楂10 g、懷山藥15 g；去知母、黛蛤散、玄參、廣地龍、天麥冬、射干、廣郁金。10劑。四診：藥后陣咳顯減，二便失禁緩解，納欲增加，脈動數(shù)意減，結(jié)代已失。復(fù)查血CEA：9.4 ng/mL。前方加旋覆花3 g，石決明15 g先煎。五診：藥后僅臥位時仍有咳嗽，胸悶胸痛已失。納可便調(diào)。夜寐能安。舌苔同前。脈細(xì)稍促。值春陽升發(fā)之令，防痰隨火升，治療加強(qiáng)：前方再加廣地龍15 g，白花蛇舌草15 g，炒黃芩6 g。7劑。五診時咳嗽緩解，后仍以前法續(xù)調(diào)，兩個月后咳嗽咯痰消失，食欲與二便正常，復(fù)查胸部CT提示原肺部病灶基本消失。血CEA：2.9 ng/mL。

[1] 明·王肯堂.王肯堂醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2005:1240.

[2] 清·吳謙.醫(yī)宗金鑒下冊[M]. 北京 :人民衛(wèi)生出版社.2009:233.

[3] 郁斌.淺議乳腺癌放射治療術(shù)后咳嗽的中醫(yī)辨治[J].中國腫瘤外科雜志，2009，1(5)：312-313.