解玉娟　劉　娜

體溫維護(hù)和亞低溫冬眠合稱為“溫控療法”是腦損傷綜合治療的重要組成部分。溫控療法對(duì)腦損傷引起的高熱、保護(hù)血腦屏障，防止腦水腫進(jìn)一步惡化能起到一定的作用^[1]。通常情況下采用冰帽、冰毯或低溫室治療，使患者處于32℃~33℃的亞低溫狀態(tài)，以達(dá)到全身降溫的目的。而當(dāng)患者體溫不升時(shí)，說(shuō)明機(jī)體處于功能衰竭的狀態(tài)，持續(xù)低溫可使患者抵抗力進(jìn)一步降低，導(dǎo)致凝血功能和微循環(huán)障礙，而此時(shí)維持機(jī)體在一定的溫度即采用“控溫療法”則十分重要。我院腦神經(jīng)外科病房對(duì)顱腦損傷及開(kāi)顱術(shù)后中樞性高熱者普遍給予亞低溫治療，取得良好的效果。為進(jìn)一步提高治療與護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我科自2002年1月至2006年1月共48例高熱患者應(yīng)用亞低溫治療。男37例，女11例，年齡16~70歲，其中嚴(yán)重顱腦損傷昏迷評(píng)分GSS 4~8分）8例，GCS>8分6例，腦內(nèi)血腫清除術(shù)后16例，去骨瓣部分腦組織切除內(nèi)減壓18例。使用溫控儀前患者體溫均高于39℃。最高達(dá)40．3℃。

1．2 材料KN01型控溫儀

1．3 方法

1．3．1 控溫儀操作方法 使用KNO01型（北京康諾技術(shù)發(fā)展公司生產(chǎn)）一機(jī)兩毯（冰毯）控溫儀。①結(jié)構(gòu)。主體設(shè)有控制系統(tǒng)面板，可顯示所有參數(shù)及循環(huán)水泵系統(tǒng)。另有兩條冰毯可同時(shí)使用。配有一體溫控測(cè)器；②操作步驟。將控溫儀放置在有電源線，并備有可靠的接地線、穩(wěn)壓器的病房?jī)?nèi)，距壓縮機(jī)組1 m左右應(yīng)無(wú)障礙物，以保證氣流暢通。按要求接通所有管道及電源，在貯水槽里注入蒸餾水7500 ml，在床面上覆蓋一層醫(yī)用床單，放置配備的冰毯，上面再覆蓋一層醫(yī)用床單血用。為了避免影響降溫效果，可將翻身墊墊入降溫毯下面?；颊咂脚P，將毯面平鋪于患者頭部及腰背部，將溫度傳感器經(jīng)肛門插入5 cm至直腸，水溫是指毯內(nèi)部循環(huán)的溫度。開(kāi)機(jī)、停機(jī)根據(jù)病情決定。設(shè)定上下限溫度，我科ICU病房患者常設(shè)置上下溫度35．5℃，上限溫度常設(shè)為36．5℃。如使用過(guò)程中出現(xiàn)電源切斷，開(kāi)機(jī)應(yīng)重新設(shè)置，并保持溫度在25℃~32℃。

1．3．2 藥物輔助冬眠：氯丙嗪50 mg加入0．9 NaCL 250 ml內(nèi)靜脈滴注，以無(wú)寒戰(zhàn)為標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整速度。一般為5~10滴/min。必要時(shí)輔以肌松劑和地西泮。

2 結(jié)果

48例體溫均得到較好控制，使用控溫儀最長(zhǎng)19 d，最短4 d，平均8 d。無(wú)1例壓瘡發(fā)生，44例治愈，6例并發(fā)肺部感染，4例死于原發(fā)疾病。

3 討論

顱腦損傷尤重度顱腦損傷昏迷時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，死殘率高。當(dāng)今神經(jīng)外科雖醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展迅速，各種新的治療手段不斷出現(xiàn)，但對(duì)腦復(fù)蘇的治療目前尚無(wú)突破性的進(jìn)展。亞低溫冬眠療法被公認(rèn)為腦復(fù)蘇治療的最主要的手段。其作用機(jī)制是：亞低溫能抑制興奮性氨基酸的釋放，降低基礎(chǔ)代謝率，減少腦耗氧，減輕腦缺血區(qū)供求失調(diào)引起的損傷，挽救半暗區(qū)受傷的腦細(xì)胞，降低顱內(nèi)壓，達(dá)到保護(hù)腦細(xì)胞的作用^[2]。有研究認(rèn)為，亞低溫冬眠實(shí)施越早越好^[3]。一般認(rèn)為應(yīng)在發(fā)病后兩小時(shí)內(nèi)開(kāi)始。同時(shí)注意降溫速度要快，復(fù)溫速度要慢，原則上應(yīng)在24~48 h逐漸復(fù)溫，同時(shí)，對(duì)體溫在33℃以下不升的患者，應(yīng)提升溫度至33℃，維持7~10 d，復(fù)溫后也應(yīng)保持體溫36℃~37℃。

控溫儀的控溫機(jī)制是通過(guò)加熱/冷卻水，經(jīng)過(guò)冰毯升高/降低患者體溫以達(dá)到設(shè)定溫度及亞低溫。其操作簡(jiǎn)單，安全性高。避免以前用冰枕、冰敷造成的體溫不恒定和復(fù)溫困難等缺點(diǎn)，經(jīng)臨床觀察用機(jī)1 h即可見(jiàn)效，為搶救患者贏得時(shí)間，同時(shí)也減輕護(hù)理強(qiáng)度，提高護(hù)理質(zhì)量。

使用亞低溫治療嚴(yán)密觀察患者的病情，治療過(guò)程要密切觀察病情的變化，防止患者體溫下降過(guò)程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)，本組2例重癥顱腦外傷昏迷患者，3例開(kāi)顱手術(shù)后持續(xù)高熱，超過(guò)41℃。采取控溫儀給予降溫，體溫降至37．5℃，治療中患者出現(xiàn)呼吸急促，38次/min，心率140次/min，BP 21/14 KPa，大汗淋漓、寒戰(zhàn)，給予暫停使用控溫儀，遵醫(yī)囑給予地西泮10 mg靜脈推注，非那根25 mg肌內(nèi)注射后約30 min上述癥狀緩解。因此患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)暫停使用控溫儀，癥狀緩解后重新開(kāi)機(jī)使用，注意保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi)及呼吸機(jī)輔助呼吸并按氣管切開(kāi)常規(guī)護(hù)理。

護(hù)理注意點(diǎn)：①嚴(yán)密觀察體溫變化。0．5~1 h記錄體溫1次，使患者肛溫保持在32℃~33℃，以利保護(hù)腦細(xì)胞。若發(fā)現(xiàn)體溫>35℃，應(yīng)及時(shí)檢查控溫儀運(yùn)行是否正常，嚴(yán)禁體溫忽高忽低，因體溫過(guò)低可引起肌束震顫至低鉀血癥和高鈉高氯血癥；體溫過(guò)高可致高鉀或復(fù)溫性體克^[1]，從而使患者病情出現(xiàn)惡性循環(huán)狀態(tài)。本組病例未出現(xiàn)過(guò)機(jī)控性體溫過(guò)低過(guò)高狀態(tài)；②在亞低溫治療結(jié)束前，應(yīng)使肛溫逐漸回升，保持在36．5℃~37．0℃，復(fù)溫應(yīng)逐步進(jìn)行，以5 d為宜，再撤除冰帽和控溫儀，以達(dá)到保護(hù)腦細(xì)胞，防止復(fù)溫性腦水腫的目的；③為了保證冰毯的功能，必須保持冰毯連接管的通暢，勿折疊扭曲，以免阻止毯內(nèi)水循環(huán)；④保持冰毯的功能，及時(shí)處理大小便及嘔吐物，避免污染冰毯，如有污染，應(yīng)用清水擦拭干凈，勿用乙醇等刺激性液體，以免造成冰毯老化。終末處理可用紫外線照射消毒；⑤加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作：a口腔護(hù)理：對(duì)亞低溫治療患者口腔護(hù)理應(yīng)每日3~4次，根據(jù)口腔pH值選用漱洗涂，一般pH>7采用2%~3%硼酸，pH<7選用2%碳酸氫鈉?？诓骞芑颊邞?yīng)每日更換牙墊1~2次，并更換固定位置。防止口腔黏膜損傷。B定時(shí)翻身、拍背，特別是低溫狀態(tài)尤應(yīng)注意，每1~2 h一次的有效翻身和拍背。密切觀察冰毯接觸部位皮膚的情況，每30 min查看一次控制面板上水溫的度數(shù)。如發(fā)現(xiàn)皮膚潮紅，應(yīng)立即增加翻身次數(shù)，按摩受壓部位，避免壓瘡和凍傷的發(fā)生；⑥在進(jìn)行控溫療法的同時(shí)，還應(yīng)注意密切觀察神志、瞳孔及生命體征的變化，每15~30 min記錄體溫，脈搏、呼吸、血壓1 次。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SaO₂及血?dú)夥治龅?，為臨床治療及調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，提供依據(jù)。保持呼吸道通暢，給予霧化吸入2次/d，及時(shí)吸痰降低肺部感染率。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 江基堯.亞低溫保護(hù)基礎(chǔ)與臨床.第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1998：12-13.

［2］ 邱民，蔡曉東、李維民，等.亞低溫治療重型原發(fā)性腦干損傷.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1998,14（12）：88.

［3］ 斐中，蘇培鎮(zhèn).全身亞低溫對(duì)腦缺血保護(hù)作用的實(shí)用研究.國(guó)外醫(yī)學(xué)血管病分冊(cè)，1996，4（5）：275.