朱瑞珍

【摘要】 目的 探討植入性前置胎盤的臨床處理方法。方法 對2000年1月至2008年5月收住院的38例植入性前置胎盤的病例資料作回顧性分析。結(jié)果 前置胎盤并植入的發(fā)生率0．81%，植入性前置胎盤者胎盤的主體位置位于子宮前壁者在剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量多于位于側(cè)壁及后壁者（P≤0．05），術(shù)中行人工剝離娩出胎盤出血量較多于胎盤自然娩出者（P≤0．05），胎盤植入發(fā)生于宮頸內(nèi)口者出血多（P≤0．05）。結(jié)論 植入性前置胎盤術(shù)中出血量與胎盤的主體位置及植入部位及胎盤娩出方式密切相關(guān)。胎盤主體位置在子宮前壁，胎盤植入于子宮頸內(nèi)口者及人工剝離胎盤均致出血量增多。

【關(guān)鍵詞】植入性前置胎盤；出血量；剖宮產(chǎn)

眾所周知，前置胎盤是危及孕產(chǎn)婦及胎兒生命安全的嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，而前置胎盤并植入使孕產(chǎn)婦及胎兒生命安全受到更大的威脅，其處理是否及時適當(dāng)，決定母嬰的預(yù)后。正確的處理是提高母嬰預(yù)后的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 自2000年1月至2008年5月共住院分娩13 866例。其中前置胎盤113例，前置胎盤的發(fā)生率0．81%，其中植入性前置胎盤38例，發(fā)生率占總體發(fā)生率0．27%。初產(chǎn)婦9例（23．68%），經(jīng)產(chǎn)婦29例（76．32%），年齡18～43歲，平均30．5歲，孕次平均為2．18次，有剖宮產(chǎn)史22例，子宮肌瘤剔除術(shù)史5例，人工流產(chǎn)史18例。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 在孕23周以后B超示胎盤下緣部分或完全覆蓋于宮頸內(nèi)口，彩色多普勒超聲檢查中發(fā)現(xiàn)胎盤腔隙異常血流、膀胱子宮漿膜層血流豐富或胎盤下血管阻力消失等異常表現(xiàn)診斷。

1．3 孕期處理 由孕周和陰道出血情況決定終止妊娠時間，對于妊娠≤２８W，采取藥物治療、解痙、對癥治療以延長孕周，對于妊娠≥２８W大出血的孕婦，為搶救生命采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（x±s），計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ²檢驗。以P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)中出血量 術(shù)中中位出血量780．54 ml，≥500 ml者21例（55．26%），≥1000 ml者10例（26．32％），中央性前胎盤并胎盤植入7例（18．42％），出血量多達(dá)4800 ml,其中３例經(jīng)保守方法治療無效均行次全宮切除術(shù)。孕產(chǎn)婦死亡０例。

2．2 術(shù)中出血與胎盤主體位置的關(guān)系 胎盤位于子宮前壁11例，中位出血量為900．58 ml，位于子宮后壁者20例，中位出血量為588．74 ml，位于子宮側(cè)壁者7例，中位出血量380 ml。前壁胎盤出血量明顯多于后壁及側(cè)壁者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P≤0．05）。

2．3 胎盤娩出方式與術(shù)中出血量關(guān)系（表1 ）。

2．4 胎盤植入位置與術(shù)中出血量的關(guān)系（表2 ）

術(shù)中以全部人工剝離胎盤者出血量最多，胎盤自然娩出其出血量最少。差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0．05）。

胎盤植入于宮頸內(nèi)口其術(shù)中出血多于植入于宮體部，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0．05）。

3 討論

前置胎盤嚴(yán)重威脅著母嬰的生命安全，是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥，國內(nèi)外報道的前置胎盤發(fā)生率不盡相同，國內(nèi)為0．24%～1．57% ，國外為0．3%～0．9%^[1]，而本研究其發(fā)生率為0．81%，其中植入性前置胎盤亦不少見。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，前置胎盤的發(fā)生與孕婦高齡、多產(chǎn)、前次剖宮產(chǎn)和多次流產(chǎn)史有關(guān)，而Dashe等^[2]，認(rèn)為僅前次剖宮產(chǎn)史是獨立的危險因素與產(chǎn)次無關(guān)，其實，前置胎盤并植入的發(fā)生就是與各種能造成子宮腔內(nèi)壁粗糙的因素是密不可分，不管其怎樣，前置胎盤并植入的發(fā)生，最終威脅的是母嬰的生命安全，如何正確、恰當(dāng)?shù)靥幚硎顷P(guān)鍵的問題。剖宮產(chǎn)是孕期≥28周的孕婦終止妊娠的最佳方式，而術(shù)中出血問題與剖宮產(chǎn)術(shù)式的選擇，手法技巧，應(yīng)急處理，術(shù)者的經(jīng)驗息息相關(guān)，剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的選擇要取決于胎盤主體附著位置，本研究發(fā)現(xiàn)胎盤主體位于后壁者其出血量明顯少于前壁，并且胎盤自然剝離其出血量明顯少于徒手剝離者，因此，筆者術(shù)前可以參考B超，了解胎盤位置，了解胎盤定位情況，手術(shù)切口應(yīng)盡量避開胎盤附著的部位，如果子宮下段分布著粗大或怒張的血管或呈紫蘭色，可選擇古典式剖宮產(chǎn)切口，如果子宮下段分布粗大的血管單一且表淺，可以先結(jié)扎血管，再選取子宮下段切口，當(dāng)無法避開胎盤時，筆者可以從子宮下段切入切開胎盤，用皮鉗迅速鉗夾切緣，即破膜娩出胎兒，這樣會減少術(shù)中的出血量。胎盤自然剝離出血最少，全部人工剝離者出血最多，當(dāng)胎兒娩出后，如術(shù)野無活動性出血，可在加強(qiáng)宮縮，等待自然剝離，期間若大出血則應(yīng)迅速行人工剝離胎盤，盡量大塊剝離，粘連緊密或有小部分植入，采用銳性剔除術(shù)，以減少殘留胎盤面積，創(chuàng)面連續(xù)縫合止血，植入性前置胎盤的總體發(fā)生率在本研究中顯示0．27% ，剖宮產(chǎn)史，刮宮史和子宮發(fā)育不良是三大好發(fā)因素，產(chǎn)前較難診斷，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)植入性胎盤者，若經(jīng)創(chuàng)面連續(xù)縫合，壓迫，紗條填塞后無活動性出血可于術(shù)畢用MTX保守治療，如術(shù)中大出血，可行雙側(cè)盆腔動脈結(jié)扎，子宮動脈栓塞和MTX治療^[3]，無效，則行次全宮切除術(shù)，本研究中，發(fā)現(xiàn)植入部位發(fā)生于宮頸內(nèi)口，由于宮頸內(nèi)口肌層組織薄弱，收縮力差，以及宮頸內(nèi)口較難暴露，出血較兇猛，給縫合帶來極大困難，往往造成術(shù)中出血性休克，這種現(xiàn)象以疤痕子宮多見，總之，筆者產(chǎn)前運用B超及彩色多譜勒協(xié)助診斷為植入性前置胎盤后，可根椐其孕周及陰道出血情況，決定終止妊娠與否，終止妊娠的方式應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)必須結(jié)合胎盤主體位置選擇其術(shù)式，手術(shù)應(yīng)配備有經(jīng)驗的醫(yī)師上臺，以減少手術(shù)的出血量，從而降低其并發(fā)癥發(fā)生，提高母嬰的生命安全。

參考文獻(xiàn)

［1］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1999：90-395.

［2］ Dashe JS , Mcintire DD , Ramus RM , et al . Persistence of placenta previa according to gestational age at ultrasound detection . Obstet Gynecol , 2002 , 99 : 692-697 .

［3］ Courbiere B , Bretelle F , Porcu G ,et al .Conservative treatment of placenta accreta. J Gynecol Obstet Biol Reprod ( Paris) , 2003,32 : 549-554.