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38例植入性前置胎盤的臨床分析

2009-02-24 09:17:22朱瑞珍
中國實用醫(yī)藥 2009年4期
關(guān)鍵詞:出血量剖宮產(chǎn)

朱瑞珍

【摘要】 目的 探討植入性前置胎盤的臨床處理方法。方法 對2000年1月至2008年5月收住院的38例植入性前置胎盤的病例資料作回顧性分析。結(jié)果 前置胎盤并植入的發(fā)生率0.81%,植入性前置胎盤者胎盤的主體位置位于子宮前壁者在剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量多于位于側(cè)壁及后壁者(P≤0.05),術(shù)中行人工剝離娩出胎盤出血量較多于胎盤自然娩出者(P≤0.05),胎盤植入發(fā)生于宮頸內(nèi)口者出血多(P≤0.05)。結(jié)論 植入性前置胎盤術(shù)中出血量與胎盤的主體位置及植入部位及胎盤娩出方式密切相關(guān)。胎盤主體位置在子宮前壁,胎盤植入于子宮頸內(nèi)口者及人工剝離胎盤均致出血量增多。

【關(guān)鍵詞】植入性前置胎盤;出血量;剖宮產(chǎn)

眾所周知,前置胎盤是危及孕產(chǎn)婦及胎兒生命安全的嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥,而前置胎盤并植入使孕產(chǎn)婦及胎兒生命安全受到更大的威脅,其處理是否及時適當(dāng),決定母嬰的預(yù)后。正確的處理是提高母嬰預(yù)后的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2000年1月至2008年5月共住院分娩13 866例。其中前置胎盤113例,前置胎盤的發(fā)生率0.81%,其中植入性前置胎盤38例,發(fā)生率占總體發(fā)生率0.27%。初產(chǎn)婦9例(23.68%),經(jīng)產(chǎn)婦29例(76.32%),年齡18~43歲,平均30.5歲,孕次平均為2.18次,有剖宮產(chǎn)史22例,子宮肌瘤剔除術(shù)史5例,人工流產(chǎn)史18例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 在孕23周以后B超示胎盤下緣部分或完全覆蓋于宮頸內(nèi)口,彩色多普勒超聲檢查中發(fā)現(xiàn)胎盤腔隙異常血流、膀胱子宮漿膜層血流豐富或胎盤下血管阻力消失等異常表現(xiàn)診斷。

1.3 孕期處理 由孕周和陰道出血情況決定終止妊娠時間,對于妊娠≤28W,采取藥物治療、解痙、對癥治療以延長孕周,對于妊娠≥28W大出血的孕婦,為搶救生命采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(x±s),計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量 術(shù)中中位出血量780.54 ml,≥500 ml者21例(55.26%),≥1000 ml者10例(26.32%),中央性前胎盤并胎盤植入7例(18.42%),出血量多達(dá)4800 ml,其中3例經(jīng)保守方法治療無效均行次全宮切除術(shù)。孕產(chǎn)婦死亡0例。

2.2 術(shù)中出血與胎盤主體位置的關(guān)系 胎盤位于子宮前壁11例,中位出血量為900.58 ml,位于子宮后壁者20例,中位出血量為588.74 ml,位于子宮側(cè)壁者7例,中位出血量380 ml。前壁胎盤出血量明顯多于后壁及側(cè)壁者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P≤0.05)。

2.3 胎盤娩出方式與術(shù)中出血量關(guān)系(表1 )。

2.4 胎盤植入位置與術(shù)中出血量的關(guān)系(表2 )

術(shù)中以全部人工剝離胎盤者出血量最多,胎盤自然娩出其出血量最少。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

胎盤植入于宮頸內(nèi)口其術(shù)中出血多于植入于宮體部,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

前置胎盤嚴(yán)重威脅著母嬰的生命安全,是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥,國內(nèi)外報道的前置胎盤發(fā)生率不盡相同,國內(nèi)為0.24%~1.57% ,國外為0.3%~0.9%[1],而本研究其發(fā)生率為0.81%,其中植入性前置胎盤亦不少見。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,前置胎盤的發(fā)生與孕婦高齡、多產(chǎn)、前次剖宮產(chǎn)和多次流產(chǎn)史有關(guān),而Dashe等[2],認(rèn)為僅前次剖宮產(chǎn)史是獨立的危險因素與產(chǎn)次無關(guān),其實,前置胎盤并植入的發(fā)生就是與各種能造成子宮腔內(nèi)壁粗糙的因素是密不可分,不管其怎樣,前置胎盤并植入的發(fā)生,最終威脅的是母嬰的生命安全,如何正確、恰當(dāng)?shù)靥幚硎顷P(guān)鍵的問題。剖宮產(chǎn)是孕期≥28周的孕婦終止妊娠的最佳方式,而術(shù)中出血問題與剖宮產(chǎn)術(shù)式的選擇,手法技巧,應(yīng)急處理,術(shù)者的經(jīng)驗息息相關(guān),剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的選擇要取決于胎盤主體附著位置,本研究發(fā)現(xiàn)胎盤主體位于后壁者其出血量明顯少于前壁,并且胎盤自然剝離其出血量明顯少于徒手剝離者,因此,筆者術(shù)前可以參考B超,了解胎盤位置,了解胎盤定位情況,手術(shù)切口應(yīng)盡量避開胎盤附著的部位,如果子宮下段分布著粗大或怒張的血管或呈紫蘭色,可選擇古典式剖宮產(chǎn)切口,如果子宮下段分布粗大的血管單一且表淺,可以先結(jié)扎血管,再選取子宮下段切口,當(dāng)無法避開胎盤時,筆者可以從子宮下段切入切開胎盤,用皮鉗迅速鉗夾切緣,即破膜娩出胎兒,這樣會減少術(shù)中的出血量。胎盤自然剝離出血最少,全部人工剝離者出血最多,當(dāng)胎兒娩出后,如術(shù)野無活動性出血,可在加強(qiáng)宮縮,等待自然剝離,期間若大出血則應(yīng)迅速行人工剝離胎盤,盡量大塊剝離,粘連緊密或有小部分植入,采用銳性剔除術(shù),以減少殘留胎盤面積,創(chuàng)面連續(xù)縫合止血,植入性前置胎盤的總體發(fā)生率在本研究中顯示0.27% ,剖宮產(chǎn)史,刮宮史和子宮發(fā)育不良是三大好發(fā)因素,產(chǎn)前較難診斷,術(shù)中如發(fā)現(xiàn)植入性胎盤者,若經(jīng)創(chuàng)面連續(xù)縫合,壓迫,紗條填塞后無活動性出血可于術(shù)畢用MTX保守治療,如術(shù)中大出血,可行雙側(cè)盆腔動脈結(jié)扎,子宮動脈栓塞和MTX治療[3],無效,則行次全宮切除術(shù),本研究中,發(fā)現(xiàn)植入部位發(fā)生于宮頸內(nèi)口,由于宮頸內(nèi)口肌層組織薄弱,收縮力差,以及宮頸內(nèi)口較難暴露,出血較兇猛,給縫合帶來極大困難,往往造成術(shù)中出血性休克,這種現(xiàn)象以疤痕子宮多見,總之,筆者產(chǎn)前運用B超及彩色多譜勒協(xié)助診斷為植入性前置胎盤后,可根椐其孕周及陰道出血情況,決定終止妊娠與否,終止妊娠的方式應(yīng)選擇剖宮產(chǎn),剖宮產(chǎn)必須結(jié)合胎盤主體位置選擇其術(shù)式,手術(shù)應(yīng)配備有經(jīng)驗的醫(yī)師上臺,以減少手術(shù)的出血量,從而降低其并發(fā)癥發(fā)生,提高母嬰的生命安全。

參考文獻(xiàn)

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[2] Dashe JS , Mcintire DD , Ramus RM , et al . Persistence of placenta previa according to gestational age at ultrasound detection . Obstet Gynecol , 2002 , 99 : 692-697 .

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