劉冠男　陳國(guó)權(quán)　趙　明

【摘要】 目的 觀察伊布利特和普洛帕酮對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速的療效比較。方法 選擇2008年2月至2008年10月入我科治療的室上性心動(dòng)過(guò)速患者67例，按入院先后分2組, 伊布利特組患者34例，普洛帕酮組33例，分別靜脈應(yīng)用(1~2次,每次10 min推注)伊布利特(1．0 mg)和普洛帕酮(70．0 mg)。結(jié)果 伊布利特和普洛帕酮轉(zhuǎn)復(fù)竇律分別為90%和65%。平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間分別為(21±19)min和(35±8)min。結(jié)論 伊布利特與普洛帕酮比較，具有終止室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作療效確切，轉(zhuǎn)復(fù)竇律時(shí)間短,不良反應(yīng)輕微,用藥期間應(yīng)注意心率及QT間期的監(jiān)測(cè)。

【關(guān)鍵詞】伊布利特; 室上性心動(dòng)過(guò)速; 普洛帕酮

1 資料與方法

1．1 病例選擇 40例發(fā)作持續(xù)時(shí)間<90 d的心房撲動(dòng)患者,排除①急性心肌梗死,不穩(wěn)定型心絞痛;②心功能Ⅲ級(jí)以上;③病態(tài)竇房結(jié)綜合征或心率<50/min;④房室阻滯(二度及以上);⑤有尖端扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作史;⑥血壓:收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa),或>180 mm Hg;舒張壓<50 mm Hg或>110 mm Hg;⑦血鉀<4．0 mmol/L;⑧QTc≥440 ms。且具備①發(fā)作時(shí)間>48 h者已給予正規(guī)抗凝治療;②經(jīng)Ⅰ類、Ⅲ類抗心律失常藥物治療的患者已停藥5個(gè)半衰期或以上;③年齡18~70歲;④體重>60 kg;⑤簽署知情同意書(shū)。按入院順序分為伊布利特組和普羅帕酮組, 伊布利特組34例，普羅帕酮組33例。

1．2 相關(guān)檢查 ①注藥前:血、尿常規(guī);12導(dǎo)聯(lián)心電圖;肝腎功能;電解質(zhì);血壓;超聲心動(dòng)圖；②注藥中心電及血壓監(jiān)測(cè)；③注藥后觀察4h:復(fù)查心電圖(共4次:注藥前、注藥結(jié)束即時(shí)、注藥后30 min、注藥后4 h)、血壓。

1．3 給藥方法及劑量 伊布利特組首劑1．0 mg,10 min內(nèi)靜脈緩注。如需要10 min后行第2次注射,劑量仍為1．0 mg;普羅帕酮組首劑70．0 mg,10 min內(nèi)緩慢注射。如需要10 min后行第2次注射,劑量仍為70．0 mg。在給藥中出現(xiàn):①轉(zhuǎn)為竇律;②QTc>550 ms;③心率<50/min;④患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)時(shí)立即停止給藥。

1．4 療效評(píng)價(jià) 有效:轉(zhuǎn)復(fù)成功(注藥后90 min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)的為成功;90 min至4 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)的只做記錄,不列為成功病例;90 min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)成功復(fù)發(fā)者仍列為轉(zhuǎn)復(fù)成功者);無(wú)效:未達(dá)到上述要求者。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均以（x±s）表示,組間比較采用SPSS12.0軟件獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 療效 伊布利特組轉(zhuǎn)復(fù)率為90．0%(30/34),普洛帕酮組65%(22/33)。伊布利特和普洛帕酮組轉(zhuǎn)復(fù)率的差別有極顯著意義(P<0．05)。未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律但心室率降至100/min以下者在普洛帕酮組為85．7%(28/33)。但伊布利特組未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者其心室率在用藥前后無(wú)明顯變化。復(fù)率有明顯影響。伊布利特組平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間(21±19)min,轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時(shí)平均使用量為(1．3±0．5)mg。普洛帕酮組平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間(34.5±8)min,轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時(shí)平均使用量為(134．3±6．7)mg。發(fā)病24 h內(nèi)就診者伊布利特組轉(zhuǎn)復(fù)率為100%(30/30),發(fā)病超過(guò)24 h就診者在伊布利特組為50%(2/4)。這提示發(fā)病時(shí)間對(duì)伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)率有明顯影響,而發(fā)病時(shí)間對(duì)普洛帕酮轉(zhuǎn)復(fù)率無(wú)明顯影響。

2．2 電生理間期的變化

2．2．1 QTc 伊布利特組QTc在治療前為(346±53)ms,治療后為(402±41)ms,延長(zhǎng)16．2%,其差別有極顯著意義(P<0．01)。普洛帕酮組QTc在治療前為(349±53)ms,治療后為(376±41)ms,其差別無(wú)顯著意義(P>0．05);雖然男女兩性QTc在伊布利特治療后沒(méi)有顯著差異分別為(445±34)ms和(412±73)ms,P>0．05,但是女性的平均延長(zhǎng)量明顯超過(guò)男性分別為(135±44)ms和(92±58)ms。

2．2．2 QRS時(shí)限、JT時(shí)限和QT時(shí)限 兩組QRS時(shí)限、JT時(shí)限和QT時(shí)限在治療后均有一定的延長(zhǎng),但是兩組QRS間期的延長(zhǎng)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異分別為(12±9)ms和(17±8)ms,P>0．05,而JT時(shí)限和QT時(shí)限的延長(zhǎng)兩組之間有顯著的差異(P<0．05)。

3 討論

伊布利特是一種新的選擇性Ⅲ類抗心律失常藥,國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)該藥可快速轉(zhuǎn)復(fù)室上性心動(dòng)過(guò)速,本研究顯示伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)室上性心動(dòng)過(guò)速的成功率明顯高于普羅帕酮組,且多在30min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù),轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間明顯短于普羅帕酮組,與國(guó)外報(bào)道近似^[1]。發(fā)病時(shí)間對(duì)伊布利特的轉(zhuǎn)復(fù)率有明顯影響。在研究中發(fā)現(xiàn),伊布利特對(duì)于發(fā)作持續(xù)24 h內(nèi)室上性心動(dòng)過(guò)速的轉(zhuǎn)復(fù)成功率為100%,而超過(guò)24 h,伊布利特的轉(zhuǎn)復(fù)率明顯下降。此現(xiàn)象在普洛帕酮組不存在,其機(jī)制值得研究。此藥能延長(zhǎng)心肌動(dòng)作電位時(shí)限和不應(yīng)期,其電生理機(jī)制是增加除極時(shí)緩慢的Na+內(nèi)流和抑制復(fù)極時(shí)K⁺外流。是房室內(nèi)具有穩(wěn)定折返環(huán)路的心動(dòng)過(guò)速,伊布利特延長(zhǎng)心室肌不應(yīng)期,使得折返環(huán)路可激動(dòng)間隙的興奮性降低,從而使室上性心動(dòng)過(guò)速終止。

在研究中,發(fā)現(xiàn)Ⅰc類藥物普洛帕酮雖然較伊布利特延長(zhǎng)撲動(dòng)波周長(zhǎng)明顯,但是終止室上性心動(dòng)過(guò)速率低,這與既往報(bào)道類似,但其機(jī)制有待研究。伊布利特和普洛帕酮對(duì)于心電圖的QRS時(shí)限、JT時(shí)限和QT時(shí)限均有一定程度的延長(zhǎng),但是兩藥對(duì)于除極形成的QRS間期的影響無(wú)差異,而對(duì)于復(fù)極形成的JT時(shí)限和QT時(shí)限的延長(zhǎng)存在顯著的差異。伊布利特明顯延長(zhǎng)心肌的復(fù)極時(shí)間,隨著QT和QTc間期的延長(zhǎng),極少數(shù)患者可發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速(TdP)^[2]。在本文的研究中,伊布利特組QTc在用藥前后有顯著差異,但延長(zhǎng)量在正常范圍,因此在我們的研究中未出現(xiàn)惡性室性心律失?？赡芘c此有關(guān)。而男女人群對(duì)伊布利特的QTc反應(yīng)性存在性別差異,推測(cè)女性TdP的發(fā)生率高于男性可能與女性的月經(jīng)周期相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道伊布利特對(duì)收縮壓、舒張壓無(wú)明顯影響,伊布利特不加重心力衰竭。本研究中全組亦未出現(xiàn)低血壓的情況。然而,普羅帕酮組4例時(shí)出現(xiàn)低血壓狀態(tài),故老年人和心功能較差者應(yīng)用普羅帕酮時(shí)應(yīng)慎重。

伊布利特是一個(gè)起效快、療效高,終止近期發(fā)作心室上性心動(dòng)過(guò)速動(dòng)的重要藥物,特別對(duì)有起搏、傳導(dǎo)系統(tǒng)病變,合并心功能差或基礎(chǔ)血壓偏低的心室上性心動(dòng)過(guò)速動(dòng)患者,可首選伊布利特為宜

參考文獻(xiàn)

［1］ Gowda RM,Punukollu G,Khan IA,et al.Ibutilide for pharmacological cardioversion of atrial fibrillation and flutter:impact of race on efficacy and safety.Am J Ther,2003,10(4):259-263.

［2］ Hongo RH,Themistoclakis S,Raviele A,et al.Use of ibutilide in cardioversion of patients with atrial fibrillation or atrial flutter treated with classic IC agents.J Am Coll Cardiol,2004,44(4):864-868.