王建華

【關(guān)鍵詞】高血壓；藥物；治療原則

近年來，原發(fā)性高血壓成為危害人民健康的常見病，嚴(yán)重威脅國民的身體健康。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg，符合其中一項(xiàng)者可確診為高血壓^[1]。2002年我國抽樣調(diào)查的資料顯示，35～74歲原發(fā)性高血壓患者，知曉率為44．7％，治療率為28．2％，控制率為(<140／90rnmHg)8．1％^[2]。目前，降血壓藥按其作用可分為十幾類，降壓的機(jī)制各不相同。如果不掌握用藥原則和合理應(yīng)用會(huì)造成藥物的浪費(fèi)和引起不良反應(yīng)，應(yīng)引起重視。

1 高血壓藥物治療的原則

1．1 開始使用高血壓藥物的時(shí)間 收縮壓持續(xù)≥160 mm Hg或舒張壓持續(xù)≥100 mm Hg者，應(yīng)開始降壓藥物的治療。收縮壓持續(xù)在140～150 mm Hg或舒張壓持續(xù)在90～99 mm Hg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險(xiǎn)≥15％ 者，也應(yīng)開始降壓藥物的治療。

1．2 從小劑量 開始使用任何一種降壓藥，都應(yīng)先從小劑量開始，以減少不良反應(yīng)。降壓藥的不良反應(yīng)為劑量依賴性的，目前臨床上使用的多數(shù)降壓藥從小劑量逐漸增加到中等量時(shí)，藥效也逐漸增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應(yīng)和毒性可呈對(duì)數(shù)級(jí)增加。因此，應(yīng)為患者確定一個(gè)最小的有效量，既達(dá)到控制血壓的目的，又將不良反應(yīng)降得最低。

1．3 應(yīng)達(dá)到目標(biāo)血壓 降壓的最終目標(biāo)是減少心、腦、腎并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。為了達(dá)到此目標(biāo)，必須長(zhǎng)期有效控制血壓。根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查資料和臨床治療試驗(yàn)提供的證據(jù)，WHO/ISH和中國高血壓治療指南 (1999)確定高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值應(yīng)該至少<140／90 mm Hg；糖尿病合并高血壓患者應(yīng)該實(shí)施更積極的降壓治療策略，血壓控制目標(biāo)水平應(yīng)<130/85 mm Hg。

1．4 使用長(zhǎng)效降壓藥 短效鈣拮抗藥，如硝苯地平等可引發(fā)心肌缺血，大劑量應(yīng)用時(shí)可增加已有心肌梗死患者的病死率，特別是急性心肌梗死患者，最好不用或極小心使用，應(yīng)使用長(zhǎng)效降壓藥(降壓谷峰比值>50％ ，即給藥后24 h保持50％以上的最大降壓效應(yīng))，其優(yōu)點(diǎn)：每天服用1次，能持續(xù)24 h降壓效果，血壓波動(dòng)小，交感神經(jīng)不被激動(dòng)，能避免防止清晨血壓急劇升高，從而起到平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官，減少心腦血管病發(fā)生的危險(xiǎn)，提高患者治療的依從性。

1．5 全面降低心血管危險(xiǎn) 治療高血壓的目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。高血壓患者的心血管危險(xiǎn)不僅取決于血壓水平，雖然降壓是第一位的，但還取決于同時(shí)存在的危險(xiǎn)因素的數(shù)量和程度。因此，在藥物治療高血壓的同時(shí)要改變患者不良的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣。對(duì)于存在的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的臨床情況應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和危險(xiǎn)分層，并干預(yù)所有可逆性的心血管危險(xiǎn)因素(如吸煙、肥胖、異常脂蛋白血癥或糖尿病)，適當(dāng)處理并存的臨床情況。

2 聯(lián)合用藥與個(gè)體化治療

2．1 聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥的目的是為了增加降壓療效，減少不良反應(yīng)。每一類降壓藥在常用劑量下，降壓達(dá)標(biāo)率不高。例如：卡托普利僅為22％，非洛地平為28％，增加單藥劑量，降壓療效并不能成比例的增加，而藥物的劑量依賴性不良反應(yīng)卻隨劑量增加而成比例地增加^[3]。如果選擇另一類不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，一方面可以增強(qiáng)降壓療效，另一方面有時(shí)可能抵消一部分藥物的不良反應(yīng)。例如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)單獨(dú)使用時(shí)降壓幅度不太大，同時(shí)有使血鉀升高的不良反應(yīng)。如加用小劑量噻嗪類的利尿劑，可大大增強(qiáng)其降壓療效，同時(shí)噻嗪類的排鉀作用正好抵消了ACEI的保鉀作用。所以目前對(duì)單藥不能控制血壓達(dá)標(biāo)的患者，主張小劑量降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，且降壓效果比大劑量單藥更好，血壓控制率可由50％提高到70％左右，而不良反應(yīng)卻明顯減少。目前認(rèn)為有效的有：①ACEI+利尿劑；②血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)+利尿劑；③β受體阻滯劑+利尿劑；④鈣拮抗劑(CCB)+ACEI；⑤CCB+β受體阻滯劑；⑥ 利尿劑+ β受體阻滯劑；⑦α-阻滯劑+β阻滯劑等。對(duì)于一些長(zhǎng)期頑固性高血壓，甚至需要3～4種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用才能達(dá)到降壓目標(biāo)。其他如復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)等，多采用了60年代階梯治療藥物，如利血平、雙氯噻嗪降壓有一定效果，且價(jià)格低廉，易于患者接受。但有些藥物的聯(lián)合不但不增效，反而減效或增加不良反應(yīng)，如：①CCB+利尿劑，因?yàn)镃CB一般在高鈉環(huán)境中能發(fā)揮最大降壓作用，而利尿劑使用后可使體內(nèi)鈉離子減少，而降低降壓療效。②ACEI和保鉀利尿劑不宜聯(lián)合，因兩者均可使血鉀升高。

2．2 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療 隨著對(duì)高血壓發(fā)生發(fā)展及病理生理機(jī)制的深入了解，針對(duì)降壓藥的藥效學(xué)和藥理學(xué)及臨床具體病例分析等情況，應(yīng)該確立一個(gè)有針對(duì)性，即“個(gè)體化”藥物治療觀念。從理論上講，心率快，提示交感神經(jīng)興奮高，特別青年高血壓患者選用β一受體阻滯劑+ACEI應(yīng)該更合適；高腎素型者選用ACEI；低腎素型多見于老年人，以收縮壓升高為主，為低交感張力及高容量、高搏出量，有鈉水潴留情況，應(yīng)優(yōu)先考慮選用利尿劑或CCB，其療效可能優(yōu)于轉(zhuǎn)換酶抑制劑及J3一受體阻滯劑。低腎素型高血壓不少見，常提示鈉離子潴留過多，由于腎臟集合管處上皮細(xì)胞鈉通道數(shù)目增加使鈉潴留。這部分患者使用一般降壓藥物效果差，使用安體舒通效果好。自1999年我國第一部高血壓防治指南問世以來，諸多的干預(yù)高血壓的前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)及堅(jiān)實(shí)的循征醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)為高血壓的防治提供了新依據(jù)，而且取得了顯著成效。但“三率”(知曉率、治療率、控制率)居低不升的現(xiàn)象仍困惑著臨床醫(yī)務(wù)工作者。加強(qiáng)高血壓防治力度，大力開展一級(jí)預(yù)防，因地制宜的群眾宣傳，提高自我保健意識(shí)，自覺改變行為因素，努力提高高血壓的知曉率、治療率、控制率、降低全人群的血壓水平，加強(qiáng)健康教育，仍然是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。

總之，應(yīng)用降壓藥降低血壓，雖不能解決高血壓病的病因治療問題，但及時(shí)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行降壓能減輕因高血壓引起的頭痛、頭昏、心悸、失眠等癥狀，并可減少由于持續(xù)性的高血壓所引起的心、腦、腎等重要生命器官的功能障礙和器質(zhì)性病變。因此，合理應(yīng)用降壓藥仍是目前治療高血壓的重要措施之一。

參考文獻(xiàn)

［1］ 屠曉燕，趙明明．淺談高血壓患者的合理用藥 ．中國保健,2008, 16(6): 218-219．

［2］ ongfeng Gu，Kristi R，Xiqui W，et al． Prevalence，a~lreness， treatment and control of hypertension in China．Hypertension，2002,40(2)：920-927．

［3］ 賈會(huì)絨．原發(fā)性高血壓的個(gè)體化與聯(lián)合用藥．華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) ,2008,10(5): 628-629.