楊　璽

鈣劑與維生素D鈣劑與維生素D是骨質(zhì)疏松防治的基礎(chǔ)藥物，應(yīng)用須強(qiáng)調(diào)目的性，切忌濫用。鈣的吸收主要在腸道，故鈣劑補(bǔ)充以口服效果好。人體對(duì)鈣劑的主動(dòng)吸收是有閾值的，當(dāng)鈣濃度達(dá)到飽和閾值時(shí)，人體將難以吸收更多的鈣。補(bǔ)鈣的方法十分重要，首先是適量補(bǔ)鈣，最好分次進(jìn)行，臨睡前服用更佳。

活性維生素D缺乏是骨質(zhì)疏松發(fā)生的重要原因，活性維生素D的水平不足在骨質(zhì)疏松發(fā)生的因素中比鈣不足更重要。所以，補(bǔ)充適量活性維生素D比補(bǔ)鈣更有效。但臨床應(yīng)用應(yīng)注意其治療窗的掌握，定期監(jiān)測(cè)血鈣或尿鈣。

激素補(bǔ)充療法骨骼是雌激素的靶組織，雌激素可對(duì)骨組織產(chǎn)生直接作用。在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松治療中須強(qiáng)調(diào)的是：鈣劑補(bǔ)充的效果如何，將取決于患者體內(nèi)的雌激素水平高低，只有在患者體內(nèi)雌激素水平達(dá)到一定程度時(shí)，補(bǔ)鈣才能對(duì)骨骼有作用，否則補(bǔ)鈣將是徒勞。我們的觀點(diǎn)是：針對(duì)絕經(jīng)早期且有明顯更年期癥狀的骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)用雌激素是十分重要的。應(yīng)用須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，從最低劑量開始使用，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化調(diào)控。

選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雌激素受體調(diào)節(jié)劑對(duì)骨的作用發(fā)揮類似雌激素樣作用：對(duì)心血管系統(tǒng)的作用在于改善血脂、減少動(dòng)脈粥樣硬化形成；對(duì)子宮內(nèi)膜作用，能發(fā)揮提高骨密度、保護(hù)心血管的類雌激素作用，但不刺激子宮內(nèi)膜的增殖；對(duì)乳腺作用方面，在骨質(zhì)疏松防治應(yīng)用中不增加乳腺癌的發(fā)生率；對(duì)更年期癥狀沒(méi)有明顯緩解作用，但在提高骨密度、降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率方面有良好療效。

二膦酸鹽新型二膦酸鹽在臨床上可用于各種原因所致的骨質(zhì)疏松治療。大量臨床研究表明，新型二膦酸鹽不僅能增加骨量，還可降低骨質(zhì)疏松骨折(脊椎、髖部)的發(fā)生率。二膦酸鹽類藥物口服生物利用度僅1％，故強(qiáng)調(diào)空腹單獨(dú)服用，用藥后1小時(shí)再進(jìn)食，且服藥后患者應(yīng)保持半小時(shí)以上的坐或立位。對(duì)已有食管炎或消化性潰瘍的患者，應(yīng)避免選用二膦酸鹽。

降鈣素降鈣素作用于骨骼和中樞，對(duì)疼痛的緩解作用十分明顯。由于它是一種生物制劑，有少數(shù)患者可能會(huì)在使用藥物后出現(xiàn)輕度的皮下血管擴(kuò)張、惡心等不適，其中多數(shù)患者癥狀可在數(shù)小時(shí)內(nèi)自行緩解，有明顯藥物過(guò)敏史的患者應(yīng)慎用。

氟化物氟化物對(duì)成骨細(xì)胞有直接刺激作用，可持續(xù)增加中軸骨密度，這種骨密度提高與患者的年齡、病情和病因無(wú)關(guān)。氟化物是一種細(xì)胞毒素，過(guò)量會(huì)造成軟骨成熟障礙。

現(xiàn)今在國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用的主要藥物中，二膦酸鹽在市場(chǎng)中的比例約為35％，雌激素及其受體調(diào)節(jié)劑為5296。兩大類產(chǎn)品占據(jù)了骨質(zhì)疏松用藥的大半江山，降鈣素和活性維生素D則占據(jù)了11％。

卡托普利

別嘌醇兩藥共同使用可以導(dǎo)致Stevens-Johnson綜合征型發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛和肌痛。兩藥聯(lián)用應(yīng)慎重，特別是患者患有慢性腎衰時(shí)。

氫氧化鋁、碳酸鎂、氫氧化鎂酸性環(huán)境有利于卡托普利的胃腸道吸收，抗酸劑可以提高胃內(nèi)pH，造成卡托普利血藥濃度和生物利用度的降低。其他抗酸藥和卡托普利也有類似的相互作用。兩藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，服藥間隔應(yīng)盡可能延長(zhǎng)。

阿司匹林由于阿司匹林可以干擾擴(kuò)血管作用的前列腺素的釋放，。兩藥同時(shí)應(yīng)用可以使卡托普利的抗高血壓作用降低。建議聯(lián)用時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓，必要時(shí)停用阿司匹林。

氯丙嗪有資料顯示，由于協(xié)同作用，兩藥聯(lián)用可以導(dǎo)致低血壓。氯丙嗪和其他ACE抑制劑，卡托普利和其他吩噻嗪類抗精神病藥物都有類似的相互作用。兩藥同時(shí)應(yīng)用時(shí)，注意監(jiān)測(cè)患者的血壓，必要時(shí)停藥。

呋塞米利尿藥本身可以減少鈉水潴留，減低血壓。有資料顯示，兩藥同時(shí)應(yīng)用可以導(dǎo)致嚴(yán)重的一過(guò)性體位性低血壓。如果患者發(fā)生反應(yīng)，應(yīng)立即采取臥位，必要時(shí)采用常規(guī)液擴(kuò)容。

吲哚美辛吲哚美辛可以干擾擴(kuò)血管作用的前列腺素的釋放。有資料顯示，兩藥共同作用可以導(dǎo)致卡托普利降壓作用的降低或失效。兩藥聯(lián)用時(shí)患者的血壓需要監(jiān)測(cè)，吲哚美辛可能需要停用。

納洛酮阿片受體拮抗劑可以減弱卡托普利的降壓作用。納曲酮與卡托普利有類似的相互作用。兩藥聯(lián)用時(shí)需要注意監(jiān)測(cè)患者的血壓。

氯化鉀兩藥相加作用導(dǎo)致血鉀水平的升高。但沒(méi)有臨床證據(jù)顯示此相互作用與高鉀血癥有關(guān)系。其他血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)與氯化鉀有相似作用。兩藥聯(lián)用時(shí)，注意監(jiān)測(cè)患者的血鉀水平，必要時(shí)停藥。

丙磺舒有資料顯示，丙磺舒干擾腎小管排泄，可以降低卡托普利的總體清除率和腎清除率，提高其血藥水平。兩藥聯(lián)用時(shí)注意監(jiān)測(cè)患者的血壓，卡托普利可能需要減量。