魏　國(guó)

[摘要] 實(shí)驗(yàn)室酶學(xué)指標(biāo)在肝病的診斷治療中一直起著重要作用，近幾年來(lái)，隨著自動(dòng)生化分析儀的廣泛應(yīng)用，使得實(shí)驗(yàn)室一些酶學(xué)新指標(biāo)開始逐漸在實(shí)驗(yàn)室開展起來(lái)，使它們?cè)谂R床上逐漸得到應(yīng)用，也使得人們對(duì)肝病酶學(xué)新指標(biāo)的應(yīng)用有了新的認(rèn)識(shí)。實(shí)驗(yàn)室酶學(xué)新指標(biāo)在肝病診療中的應(yīng)用的作用和意義，對(duì)我們來(lái)說并不陌生，但如何以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，把這些項(xiàng)目系統(tǒng)和合理的結(jié)合在一起，提高它們對(duì)肝病治療和監(jiān)測(cè)能力，形成更加明確、更有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以發(fā)病率、試驗(yàn)項(xiàng)目的診斷效率和經(jīng)濟(jì)條件等因素為依倨，為臨床建立合理的診斷流程，更好地發(fā)揮臨床實(shí)驗(yàn)室的作用，是未來(lái)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向之一。文章將近年來(lái)實(shí)驗(yàn)室酶學(xué)新指標(biāo)在肝病診療中的應(yīng)用作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 酶學(xué)；指標(biāo)；肝??；診療

[中圖分類號(hào)]R575[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721（2009）01（a）-013-02

實(shí)驗(yàn)室酶學(xué)指標(biāo)在肝病的診斷治療中一直起著重要作用，其中有一些常用酶學(xué)指標(biāo)（ALT、AST、ALP、GGT、CHE）已成為臨床診療患者的常規(guī)指標(biāo)，近幾年來(lái)，隨著自動(dòng)生化分析儀的廣泛應(yīng)用，使得實(shí)驗(yàn)室一些酶學(xué)新指標(biāo)開始逐漸在實(shí)驗(yàn)室開展起來(lái)，使它們?cè)谂R床上逐漸得到應(yīng)用，也使得人們對(duì)肝病酶學(xué)新指標(biāo)的應(yīng)用有了新的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)將近年來(lái)實(shí)驗(yàn)室酶學(xué)新指標(biāo)在肝病診療中的應(yīng)用綜述如下：

1 谷氨酸脫氫酶（GLDH）

谷氨酸脫氫酶（glutamate dehydrogenase,EC₁.4.1.3GLDH）是一種別構(gòu)蛋白，為六聚體結(jié)構(gòu)，由6種相同的亞基組成，酶分子量為336，pI 4.83，半衰期為16 h，存在于線粒體基質(zhì)中，以肝臟含量最高，其次為腎臟、胰腺、腦、小腸黏膜及心臟等器官。在肝細(xì)胞內(nèi)分布也有所不同，肝小葉中央靜脈周圍肝細(xì)胞中活性為周邊細(xì)胞的1.72倍[1]。

GLDH主要存在于肝線粒體中，故可作為肝損害的特異性指標(biāo)。急性肝炎活動(dòng)期明顯升高，由于GLDH分子量較大，血中半衰期較長(zhǎng)，故恢復(fù)至正常較慢。在輕度慢性肝炎中，GLDH的陽(yáng)性率與ALT、AST等基本相同。而當(dāng)肝實(shí)質(zhì)損傷加重時(shí)，GLDH明顯優(yōu)于ALT、AST及ALP，GLDH比ALT升高更早出現(xiàn)，升高的倍數(shù)也更多，常達(dá)正常參考值10倍以上，在3倍以上持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。在缺血性肝炎時(shí)GLDH最敏感，上升幅度最大，并且有較強(qiáng)的特異性，可作為缺血性肝炎的特異性診斷指標(biāo)。GLDH在肝小葉中央活力較肝小葉周圍活力大1.7倍，因此在酒精性肝病中升高顯著，對(duì)診斷酒精性肝病有較高臨床價(jià)值[2-4]。肝硬化代償期，GLDH活性較正常人無(wú)顯著性差異，當(dāng)損傷累及線粒體時(shí)才升高，故可作為判斷肝硬化是否活動(dòng)的指標(biāo)。GLDH不易受到藥物抑制和誘導(dǎo)影響，能特異反映細(xì)胞損傷程度，動(dòng)態(tài)觀察活性對(duì)肝炎的治療及預(yù)后估計(jì)有重要意義[5]。

2 亮氨酸氨基肽酶（LAP）

LAP（leucine aminopeptidase,EC₃.4.11.1）相對(duì)分子量約為80 000，廣泛分布于人體各組織，機(jī)體各臟器如肝臟、腎臟、脾臟、胰腺以及腸道黏膜等均含有LAP。在肝臟主要定位于毛細(xì)膽管上皮細(xì)胞。但血清中LAP的升高僅見于肝膽疾病和妊娠期。

肝病患者LAP普遍升高，不同的肝病LAP活性增高程度不同，由高至低為肝癌、膽汁淤積、急性肝炎、肝硬化、慢性肝、肝膿腫，其中肝癌陽(yáng)性率檢出率最高。另外，LAP的活性與肝病的部分酶類成正相關(guān)，在急性肝炎中，LAP與ALT、AST及LDH呈正相關(guān)[6]，在肝硬化中，LAP與GGT呈正相關(guān)，但LAP比GGT反映肝臟疾病更加靈敏[7]。 酒精性肝炎時(shí)，LAP明顯增高，甚至超過肝癌。

3 醛縮酶（ALD）

醛縮酶（Aldolase,EC₄.1.2.13 ALD）通常指糖酵解途徑中的果糖-1,6二磷酸醛縮酶。該酶以1,6二磷酸果糖（FDP）為底物，使其分解為3-磷酸甘油醛和磷酸二羥丙酮，亦稱為FDP ALD；而以果糖-1-磷酸（F-1-P）為底物時(shí)，ALD則稱為F-1-PALD。ALD共有九型同工酶，包括三種純聚體（A₄、B₄、C₄）和六種雜化體（A₃B、A₂B₂、AB₃、AC₃、A₂C₂、A₃C），ALD-A （A₄）催化FDP分解的活力比催化F-1-P分解的活力大50倍。ALD分布于全身各組織中，以骨骼肌的濃度最高，腦、心肌、肝次之，血清最低，紅細(xì)胞中活力比血清高15倍。在正常成人肝臟中，以B為主，A、C型很少[8]。

肝癌組織酶學(xué)和肝癌組織中mRNA研究發(fā)現(xiàn)，在肝癌組織中ALD-B表達(dá)降低，ALD-A表達(dá)增加。良性肝病時(shí)ALD-A表達(dá)不變，ALD-B升高，ALD-A/ALD-B比值下降；而在ALT正常的肝癌時(shí)，ALD-A升高，ALD-B顯著減少，ALD-A/ALD-B顯著上升，因此可用于二者的鑒別診斷[8，9]。單克隆抗體競(jìng)爭(zhēng)性ELISE方法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝細(xì)胞癌時(shí)，血清中ALD-A陽(yáng)性率可達(dá)95.5%[8]。

血清中的FDPALD可作為肝癌的介入治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。肝臟腫瘤細(xì)胞中的ALD主要是FDPALD，而肝臟正常細(xì)胞中的ALD主要是F-1-PALD，不同細(xì)胞壞死時(shí)相應(yīng)所含ALD釋放入血，導(dǎo)致其升高。在經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（TAE）治療后，隨著腫瘤病灶的衰減，血清中FDPALD濃度的逐漸升高，衰減比例與升高程度呈顯著正相關(guān)，同時(shí)血清中FDP的濃度與AFP濃度呈負(fù)相關(guān)；F-1-PALD的表現(xiàn)與FDPALD相反[10]。

4 異檸檬酸脫氫酶（ICD，ICDH）

異檸檬酸脫氫酶（isocitrate dehydrogenase）是體內(nèi)重要的有脫羧作用的氧化還原酶，系統(tǒng)名為（糖型）-D-異檸檬酸：輔酶氧化還原酶。人體內(nèi)ICD分兩類：一類是以NAD+為輔酶（EC₁.1.1.41），分子量為340 000，定位于線粒體，參與三羧酸循環(huán)，催化異檸檬酸脫氫脫羧生成α-酮戊二酸，各種疾病時(shí)酶活性在血清中變化不大，故在臨床沒有應(yīng)用價(jià)值；另一類是以NADP+為輔酶（EC₁.1.1.42），分子量為64 000，分布在肝臟、骨骼肌和腎等組織，在肝細(xì)胞存在于線粒體和胞漿中。

在各種肝病中ICD均升高，升高程度由高到低為：急性肝炎>肝癌>慢活肝>肝硬化>慢遷肝。在急性肝炎時(shí)，ICD升高比ALT敏感性更高，出現(xiàn)更早，升高程度更高[11,12]。ICD可用于肝癌與肝外惡性腫瘤的鑒別診斷，肝癌時(shí)ICD/ALT比值顯著增高，肝外惡性腫瘤ICD/ALT不變或降低[13]。

5 腺苷脫氨酶（ADA）

ADA（adenosine deaminase，EC₃.5.4.4）以同工酶形式廣泛存在于人體肝、腎、肺、心和紅細(xì)胞中，以淋巴細(xì)胞中活性最高。肝細(xì)胞內(nèi)90%存在于胞漿內(nèi)。血細(xì)胞內(nèi)酶活性約為血清的40~70倍，故檢測(cè)時(shí)避免溶血。ADA在各種肝病中升高程度由高到低依次為：肝硬化、急性肝炎、肝癌、重型肝炎、慢性肝炎、酒精肝。各肝病組與正常組之間均具有顯著性差異，與相關(guān)研究相一致[14] 。ADA對(duì)肝炎患者的陽(yáng)性檢出率明顯高于AST、TBIL、DBIL、GGT、TBA的檢出率，尤其是急性肝炎和肝硬化，有研究認(rèn)為ADA活性測(cè)定，可明顯提高肝炎患者陽(yáng)性檢出率[15]。ADA活性在判斷肝硬化病變程度方面有很大意義。在肝硬化時(shí)，ALT活性絕大多數(shù)正?；蛴休p度上升，而ADA往往明顯上升，維持在高水平狀態(tài)。肝硬化失代償期ADA活性顯著高于代償期[15,16]。

在有病理診斷病例中，ADA活性的高低與炎癥活動(dòng)度和纖維化程度有一致的相關(guān)性。ADA對(duì)急性肝炎的病情監(jiān)測(cè)、療效觀察及判斷預(yù)后有一定價(jià)值，在急性病毒性肝炎恢復(fù)期ADA陽(yáng)性率明顯高于ALT，且恢復(fù)正常時(shí)間也較后者為遲，可以較好反映急性肝炎的殘存病變。

有關(guān)研究報(bào)道，ADA、ALT、GGT組合檢測(cè)可以判斷肝病黃疸性質(zhì)。ADA、ALT、GGT全部增高則為肝細(xì)胞性黃疸，診斷靈敏度為90%，診斷特異性86.4%；若ALT正常或增高、GGT增高、ADA正常則為阻塞性黃疸，診斷靈敏度86.4%，診斷特異性為90%。若ALT、GGT均增高，ADA≥35 U，則排除阻塞性黃疸的診斷[17]。

以上所有工作都說明ADA是肝病尤其是肝硬化診斷和監(jiān)測(cè)的良好指標(biāo)，值得更廣泛的推廣和應(yīng)用。

6 單胺氧化酶（MAO）

MAO（monoamine oxidase，EC₁.4.3.4）為一組作用于不同單胺類化合物如腎上腺素、5-羥色胺等氧化脫氨的水溶性酶，主要存在于肝、腎、腦等器官的結(jié)締組織中及細(xì)胞線粒體內(nèi)，是由黃素蛋白和輔酶黃素蛋白腺嘌呤二核苷酸組成的含銅蛋白質(zhì)。在膠原形成過程中，參與膠原成熟最后階段的架橋形成，使膠原和彈性硬蛋白結(jié)合，形成纖維后MAO逸脫，導(dǎo)致血清中MAO活性升高。正常情況下膠原蛋白的合成和分解處于動(dòng)態(tài)平衡，人體受到肝炎病毒感染后，引起肝內(nèi)慢性炎癥性刺激而產(chǎn)生纖維組織增生，肝纖維化時(shí)膠原合成增多，其總量的增加與肝纖維化程度呈正相關(guān)[18]。

肝病患者M(jìn)AO水平顯著高于正常人及非肝病組。在各種肝病中MAO升高程度，由高到低排列順序是：肝硬化，重型肝炎，慢性肝炎，急性肝炎。MAO的測(cè)定對(duì)肝硬化的早期診斷和肝硬化的分級(jí)有重要診斷價(jià)值，肝硬化Child-PlughA、B、C各級(jí)之間MAO水平差異顯著。對(duì)亞急性重型肝炎和慢性重型肝炎患者肝纖維化狀況的監(jiān)測(cè)有重要臨床意義，亞急性重型肝炎和慢性重型肝炎時(shí)，MAO升高顯著，慢性活動(dòng)性肝炎患者M(jìn)AO活性高于慢性遷延性肝炎患者[19]。

綜上所述，當(dāng)前隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，實(shí)驗(yàn)室對(duì)肝功檢測(cè)的項(xiàng)目越來(lái)越多，越來(lái)越完善，擺在檢驗(yàn)工作者和臨床醫(yī)師面前的首要問題是如何正確和合理地使用這些指標(biāo)，既要能準(zhǔn)確地診斷或監(jiān)測(cè)病情，同時(shí)又能減少患者的負(fù)擔(dān)，在這方面的研究與應(yīng)用國(guó)外已有很多。美國(guó)臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì)和美國(guó)消化協(xié)會(huì)對(duì)肝功試驗(yàn)進(jìn)行綜述評(píng)價(jià)后，形成指導(dǎo)方案，用于指導(dǎo)臨床和實(shí)驗(yàn)室合理使用肝功試驗(yàn)[20]，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。實(shí)驗(yàn)室酶學(xué)新指標(biāo)在肝病診療中的應(yīng)用的作用和意義，對(duì)我們來(lái)說并不陌生，但如何以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，把這些項(xiàng)目系統(tǒng)和合理的結(jié)合在一起，提高它們對(duì)肝病治療和監(jiān)測(cè)能力，形成更加明確、更有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以發(fā)病率、試驗(yàn)項(xiàng)目的診斷效率和經(jīng)濟(jì)條件等因素為依倨，為臨床建立合理的診斷流程，更好的發(fā)揮臨床實(shí)驗(yàn)室的作用，這方面的工作有待于改進(jìn)，這也是未來(lái)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向之一。

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(收稿日期：2008-12-08)