王希龍

[摘要] 目的：分析小劑量TP方案同步三維適形放療綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床近期療效和毒性反應(yīng)。方法：56例局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者，隨機(jī)分為同步放化組和單放組各28例，化療用小劑量TP方案，紫杉醇30 mg+順鉑30 mg，每周1次，連續(xù)5～6周，同步化療于放療第1天開始。放療采用三維適形放療，直線加速器、6MV-X線，放療劑量為60～70 Gy，6～7周完成放療，同步放化組與單放組所接受的放療劑量無明顯差異，放療結(jié)束后3個(gè)月評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：56例全部完成治療計(jì)劃，同步放化組治療總有效率及1年生存率均明顯高于單放組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），毒副反應(yīng)較單放組有所增加，但經(jīng)對(duì)癥治療均能耐受，均能順利完成治療計(jì)劃。結(jié)論：小劑量TP方案化療同步三維適形放療治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌有較好的近期療效，毒副反應(yīng)有所增加，但患者可以耐受。

[關(guān)鍵詞] 非小細(xì)胞肺癌；化學(xué)療法；小劑量TP方案；三維適形放療；同步

[中圖分類號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721（2009）01（a）-０25－０2

肺癌是世界上發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，其中非小細(xì)胞肺癌約占80%[1]，就診時(shí)絕大多數(shù)患者已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。由于非小細(xì)胞肺癌對(duì)放射治療和化療敏感性差，二者單獨(dú)治療的療效不理想，單純放療5年生存率僅為5%～10%，單純化療5年生存率僅為0%～3%，而放化療綜合治療5年生存率可達(dá)15%～20%[2]。我院2004年8月～2007年8月收治局部晚期非小細(xì)胞肺癌56例，隨機(jī)分為同步放化組和單放組各28例，同步放化組近期療效滿意，現(xiàn)將治療結(jié)果進(jìn)行分析如下：

1資料與方法

1.1入組標(biāo)準(zhǔn)

包括：①病理學(xué)或組織學(xué)證實(shí)，不能手術(shù)治療有可測(cè)量病灶的Ⅲ期患者（不包括惡性胸腔積液和心包積液）；②年齡<70歲；③卡氏評(píng)分≥70；④近1個(gè)月體重下降≤5%，預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；⑤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥無放化療禁忌證；⑦排除因合并其他內(nèi)科疾病無法完成治療計(jì)劃者；⑧患者及家屬同意并在知情同意書上簽字。

1.2一般資料

同步放化組28例，其中男18例，女10例，年齡38～71歲，中位年齡56.5歲，Ⅲa期15例，Ⅲb期13例，鱗癌16例，腺癌12例。單放組28例，其中男19例，女9例，年齡40～70歲，中位年齡57歲，Ⅲa期16例，Ⅲb期12例，鱗癌15例，腺癌13例，兩組病例臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組在治療前均經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)化療2周期。

1.3化療方法

用小劑量TP方案：第1周開始，紫杉醇、順鉑各30 mg，1 次/周，同一天給藥，連續(xù)5～6周。使用紫杉醇前常規(guī)給地塞米松及異丙嗪抗過敏治療；化療前后常規(guī)給奧美拉唑及格拉斯瓊對(duì)癥治療；紫杉醇靜點(diǎn)期間注意觀察血壓、心率、呼吸變化。放療結(jié)束后繼續(xù)接受2周期輔助化療，全部患者治療期間均給予對(duì)癥、支持治療，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)，必要時(shí)給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子治療。

1.4放療方法

采用三維適形放療，直線加速器、6MV-X線，采用CT模擬定位，用Topslane治療計(jì)劃系統(tǒng)制定體外2～3野照射，90%劑量曲線包括100%劑量體積，放療劑量為60～70 GY，6～7周完成放療，同步放化組與單放組所接受的放療劑量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo)

按WHO實(shí)體瘤客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無變化（NC）、病變進(jìn)展（PD）。CR+PR為總有效率（RR）。放射治療和化療毒副反應(yīng)按WHO腫瘤治療毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，兩組病例均在放療結(jié)束后3個(gè)月評(píng)價(jià)近期療效。根據(jù)治療前后胸部CT圖像評(píng)價(jià)腫瘤病灶退縮情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

顯著性差異采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件“卡方檢驗(yàn)計(jì)算器V 1.61”。生存率采用直接計(jì)算法。

2結(jié)果

2組共56例患者全部完成治療，全部可評(píng)價(jià)療效。具體療效見表1；１年生存率見表2。

放化療毒副反應(yīng)以骨髓抑制、消化道反應(yīng)和輕中度食管炎、放射性肺炎為主，同步放化組患者急性不良反應(yīng)較單放組稍大，尤以白細(xì)胞下降和惡心嘔吐明顯（P<0.05），而其他各不良反應(yīng)兩組之間無明顯差別，但經(jīng)對(duì)癥處理均能耐受，均能保證治療順利完成。

3討論

小劑量TP方案化療同步三維適形放療可以通過影響多個(gè)腫瘤發(fā)生的相關(guān)因素來達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的，具有協(xié)同互補(bǔ)，增效增敏作用，其理論基礎(chǔ)如下：①化療可以使細(xì)胞周期再分布。放射治療主要?dú)幱贕₂、M期的癌細(xì)胞，其次為G₁后期，對(duì)S期、G₀期作用弱，甚至有些放射抵抗性，而化療可作用于各期癌細(xì)胞，主要位于S期，這正屬放療不敏感區(qū)，因此化療可使腫瘤細(xì)胞同時(shí)進(jìn)入對(duì)放療更敏感的G₂、M期，使放療更有效地殺滅腫瘤，起到協(xié)同互補(bǔ)的作用。②順鉑是常用的放射治療增敏藥物，為放射治療專家所廣泛應(yīng)用，且療效肯定。含鉑方案的同步放化療優(yōu)于序貫放化療模式[3，4]。紫杉醇是一種周期特異性的廣譜抗癌藥，主要通過與微管亞單位β可逆或不可逆結(jié)合，產(chǎn)生異常多倍體細(xì)胞，致細(xì)胞凋亡，并有抗血管生成作用。臨床前期相關(guān)研究表明其放射治療增敏機(jī)制復(fù)雜，并非單一的G₂+M期阻滯機(jī)制，還可通過誘導(dǎo)凋亡，促進(jìn)乏氧細(xì)胞再氧合，抑制腫瘤細(xì)胞再增殖。紫杉醇結(jié)合放療的應(yīng)用量一般為每周10～80 mg[5]。在研究中考慮到患者的耐受性，我們選用每周紫杉醇30 mg，同時(shí)加用每周順鉑30 mg。紫杉醇與腫瘤細(xì)胞作用12～24 h后，放射治療的增敏比較強(qiáng)。因此，延長低濃度紫杉醇的持續(xù)作用時(shí)間，同樣能達(dá)到治療目的而減少治療相關(guān)的不良反應(yīng)。③化療可以降低乏氧細(xì)胞比例?；熛葰鐚?duì)化療敏感的細(xì)胞，縮小了腫瘤容量，使局部血供得到改善，乏氧細(xì)胞減少，放射敏感性增強(qiáng)[6]。另外，化療后腫瘤縮小，可使放射治療的靶區(qū)縮小，減少正常組織損傷，放療并發(fā)癥減少。④化療可抑制腫瘤細(xì)胞的再增殖，干擾亞致死性損傷和潛在致死性損傷的修復(fù)，影響DNA修復(fù)基因的功能。鉑類可以阻斷放療致腫瘤細(xì)胞的DNA雙鏈斷裂的再修復(fù)。⑤放療屬于局部治療，主要?dú)⑺谰植磕[瘤細(xì)胞，但單純放療不能控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，化療屬于全身性治療，對(duì)局部腫瘤，存在于血道、淋巴道內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶，亞臨床病灶有一定殺傷作用，可防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但單純化療不能控制體積大的局部腫瘤，因此兩者聯(lián)用，可起到協(xié)同互補(bǔ)，增效作用。⑥非小細(xì)胞肺癌治療失敗的主要原因除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移外，更重要的因素是局部復(fù)發(fā)。臨床研究常規(guī)放療后的局部未控或局部復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～80%，其主要原因可能是常規(guī)放療包括較多的正常組織或重要器官，難于提高靶區(qū)劑量，且處方劑量曲線分布無法與靶區(qū)一致，而三維適形放療可使高劑量分布區(qū)與靶區(qū)的三維形狀更適形，在減少照射體積的前提下，提升了放療劑量，從常規(guī)照射的60 Gy提高至70 Gy，從而提高局部控制率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，卻未增加化療所致的毒副反應(yīng)，從而明顯提高患者的治療耐受性，這在理論上為放化療同步治療提供了科學(xué)依據(jù)。小劑量TP方案化療同步三維適形放療治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌可進(jìn)一步增強(qiáng)肺癌局部病灶的控制率和減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，不僅改善近期療效，而且有協(xié)同互補(bǔ)，增效增敏作用。該方法是治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌較好的方案，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

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（收稿日期：2008-12-03）