陳國偉　蔣曉江

高血壓腦病是高血壓的一種非常危險的并發(fā)癥，以腦部損害最為突出，必須及時搶救。凡高血壓者有血壓急劇升高伴劇烈頭痛，甚至有意識和神志改變者，均應(yīng)立即到醫(yī)院急救治療。迅速將血壓控制在安全范圍、防止或減輕腦組織水腫與損傷是治療的關(guān)鍵。本期名醫(yī)談病，專家提醒——

特約專家：中山大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 陳國偉

第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副教授 蔣曉江

整理：于嘉男

高血壓腦病是指任何原因所致的血壓急劇上升，腦小動脈嚴重而持久的痙攣，腦血液循環(huán)發(fā)生急性障礙，導致腦水腫、顱內(nèi)壓力增高而發(fā)生的一種急性一過性以神經(jīng)障礙為主的高血壓急癥。本病多見于急進型高血壓，尤其伴有明顯腦動脈硬化的患者，也可見于妊娠高血壓綜合征、急慢性腎小球腎炎、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥的患者。高血壓腦病發(fā)病較快、危險較大，需要患者以及家屬隨時注意觀察，一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀就要及時送醫(yī)院治療。

為什么高血壓會迅速引起如此嚴重的并發(fā)癥，甚至威脅生命呢？這是由于人體血壓急驟升高，發(fā)生腦水腫的結(jié)果。腦水腫時，腦的重量可較正常腦增加20％～30％左右。傳統(tǒng)觀點認為，血壓急劇上升時，全身小動脈普遍痙攣收縮，腦小動脈收縮，血管阻力明顯增高，腦血流量減少，毛細血管壁由于缺血變性，滲透性增加，使體液和血漿蛋白向血管外滲透加速，從而發(fā)生急性腦水腫。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，當血壓升高時，正常人的小動脈，可以自動收縮，以適當減少進入組織的血量，即所謂自身調(diào)節(jié)；當血壓急驟過度升高時，小動脈失去自身調(diào)節(jié)功能，從而使小動脈壁斷裂、擴張，大量血液進入腦毛細血管，血管壁滲透性增加而導致腦水腫的發(fā)生。

頭痛，不是簡單的事

高血壓腦病發(fā)病較急，發(fā)病前常見有血壓顯著升高、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、精神紊亂等先兆。發(fā)病后以腦水腫癥狀為主，大多數(shù)患者有頭痛、抽搐和意識障礙三大特征，稱之為高血壓腦病三聯(lián)癥。并多為彌漫性頭痛、下枕部疼痛或單側(cè)頭痛，疼痛程度持續(xù)加重，常有嘔吐及頸項強直。隨著腦水腫的加重，頭痛數(shù)小時至l～2天后多出現(xiàn)程度不同的意識障礙，諸如嗜睡、昏睡、木僵、躁動不安、定向力障礙、精神錯亂，甚至昏迷。

腦水腫發(fā)生后，腦的功能受到影響，會出現(xiàn)癲癇以及大腦半球功能缺失。癲癇常表現(xiàn)為全身大發(fā)作，多數(shù)患者可能有輕度意識障礙，少數(shù)患者則出現(xiàn)短暫的精神癥狀。視力障礙以黑朦、偏盲多見，有時也可出現(xiàn)全盲。腦與神經(jīng)局部功能缺失也可表現(xiàn)為言語不清、失語，少數(shù)患者可有半身感覺障礙，短暫偏癱、單癱或顱神經(jīng)癱瘓。

注意觀察，為患者爭分奪秒

葛奶奶65歲，高血壓病史十余年。上個周末兒女回家探望，本來是件高興的事，可是因為一點小事鬧了矛盾，葛奶奶心里一下就不愉快起來。到了晚上，葛奶奶感到頭暈、頭痛，忙吃了些藥，以為能控制病情，誰知頭痛沒消失，反而出現(xiàn)惡心、干嘔等癥狀。葛奶奶馬上給兒女打電話，兒女們趕緊回家并將老人送到醫(yī)院急救。經(jīng)檢查，葛奶奶血壓為180/120毫米汞柱，診斷為胃腸型感冒、高血壓。葛奶奶以為沒有大問題，堅持出院，可是就在返家途中又出現(xiàn)意識不清，血壓高達199/150毫米汞柱，顏面潮紅，牙關(guān)緊閉，脈搏緩慢。最后，葛奶奶被診斷為腦出血，經(jīng)過全力搶救也沒有挽回葛奶奶的生命。

高血壓腦病診斷一般不難，若患者有多年的高血壓病史，出現(xiàn)發(fā)病急速，發(fā)病后血壓急驟升高，有劇烈的頭痛、抽搐、意識障礙，即可初步判斷，應(yīng)及時入院治療。降壓治療對高血壓腦病有較好的療效，若經(jīng)降壓治療病情不能逆轉(zhuǎn)而迅速惡化時，應(yīng)考慮診斷是否有誤，因為高血壓腦病可能與急性腦血管病、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞等疾病癥狀相似。

高血壓性腦出血，出血部位以內(nèi)囊、腦橋居多，尤以內(nèi)囊豆紋動脈破裂出血最為常見。此動脈是從壓力較高的大腦中動脈垂直發(fā)出，很少有分支及吻合支，所受血壓沖力最大，使顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、失神、耳鳴等，運動感覺障礙，四肢麻木及舌不靈活等。如果家屬能及時送患者入院治療，就能為其爭取時間，減少腦出血的發(fā)生，使患者轉(zhuǎn)危為安。平時應(yīng)積極治療高血壓，減少鈉鹽攝入，保持精神愉快、大便通暢，淋浴時間不宣太長，這樣，可預防腦出血的發(fā)生。

留意細節(jié)，為醫(yī)生及時作出正確診斷提供依據(jù)

一旦患者出現(xiàn)頭痛癥狀，家人應(yīng)著重觀察其起因、病程、發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)、程度以及加重和減輕的原因等。

其中，弄清頭痛究竟是發(fā)作性的（有完全不痛的間歇期）還是持續(xù)性的（有時輕有時重）尤為重要。一旦知道為發(fā)作性頭痛，如果同時了解發(fā)作的誘因，可以大大縮小醫(yī)生尋找病因的范圍，盡快作出正確的診斷。如因頭位改變誘發(fā)的發(fā)作性頭痛，可能患有低顱壓綜合征短暫性腦缺血發(fā)作、頸性偏頭痛、低血壓、顱內(nèi)腫物特別是腦室系統(tǒng)腫物等；晨起或夜間頭痛發(fā)作者，可能患有高血壓（久臥后腦部血管擴張）、早期顱內(nèi)壓增高（久臥后靜脈回流欠佳）、心機能不全和前額竇炎（平臥后引流不佳）、癲癇等；和情緒、勞累等有關(guān)或誘因不明者，可能患有偏頭痛、叢集性頭痛、癲癇、癔病等；受寒或受傷后短暫的銳痛發(fā)作，則多為神經(jīng)痛。

明確頭痛病因后，有時還需要進一步的檢查，這是由于頭痛原因可能不止一個，如偏頭痛患者易患高血壓；腦外傷后頭痛除神經(jīng)衰弱表現(xiàn)外，還可合并有其它類型的甚至顱內(nèi)并發(fā)癥的頭痛。另外，一種頭痛的病因可引發(fā)另一種病因的頭痛。如副鼻竇炎可誘發(fā)眶上神經(jīng)痛，中耳炎可繼發(fā)顱內(nèi)膿腫等。

◇眼底檢查

可見不同程度的眼底、視網(wǎng)膜動脈痙攣，甚至視網(wǎng)膜有出血、滲出物和視乳頭水腫。

◇腦脊液檢查

壓力常顯著增高，有少數(shù)紅細胞或蛋白質(zhì)輕度升高。

◇CT檢查

如出現(xiàn)彌漫性慢波，提示腦組織水腫。診斷的主要依據(jù)是：1.血壓突然升高，伴嚴重頭痛，意識障礙，且往往有抽搐或其它短暫的神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀、眼底改變等，其中血壓突然增高，嚴重頭痛與意識障礙是必不可少的診斷依據(jù)；2.經(jīng)積極降壓治療后，癥狀可迅速好轉(zhuǎn)或大部分緩解；3.可以排除以下疾?。焊哐獕盒阅X出血，雖也有血壓顯著增高、嘔吐、昏迷和偏癱，但一旦昏迷后，經(jīng)降壓治療癥狀卻常常不能恢復，甚至死亡。

高血壓腦病急性期治療

高血壓腦病急性發(fā)作期的處理在于盡快減壓，力求短時間內(nèi)急速降壓至安全范圍160 / 100毫米汞柱左右，制止抽搐及腦水腫，主要使用的藥物有：

硝苯吡啶（商品名心痛定、利心平） 為鈣離子拮抗劑，是治療高血壓腦病安全、迅速有效的首選藥物，可降低肌細胞膜上儲鈣能力，從而影響動作電位的形成和平滑肌的收縮，讓血管松弛而降壓，并可改善冠脈血流量?？煽诜⑸嘞?、直腸給藥。一般10～20毫克可下降原血壓的22％～35％。研究表明，治療高血壓腦病以舌下含服20毫克硝苯吡啶效果最佳，而30毫克與20毫克降壓程度差別不大。多數(shù)用藥5分鐘后血壓下降，10～15分鐘血壓下降達最大值，2小時降壓作用仍明顯。如30分鐘內(nèi)效果不明顯，應(yīng)改用其他降壓藥物。值得注意的是，服用后可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，約20％患者有灼熱感、面部充血、頭痛等不適。

硝普鈉 具有直接擴張血管作用，降壓作用快而強，并可改善腎血流量，小劑量應(yīng)用有助于維持或增強腦血流量，大劑量使用可能會因血壓下降過快導致腦血流減少，一般以50毫克溶于500毫升液體中靜脈點滴，滴速為10～20滴/分，使血壓維持在所希望的水平。用藥30秒可出現(xiàn)降壓作用，與硝苯吡啶合用可增加療效。

氯苯甲噻二嗪（商品名降壓嗪） 直接松弛周圍小動脈平滑肌，迅速降壓。5毫克/千克10～30秒靜注。80％的患者會在3～5分鐘內(nèi)出現(xiàn)較大降壓效果，可維持6～8小時。值得注意的是，氯苯甲噻二嗪可引起鈉潴留，尿排出減少，可以引起高血糖，因此常與利尿劑合用以增加降壓效果，并且糖尿病患者禁止使用。

硫酸鎂 可松弛平滑肌，減輕腦水腫，25％硫酸鎂10毫升溶于20毫升液體中緩慢靜推，也可25％硫酸鎂溶液150～200毫升灌腸。

同時，有一些降壓藥不能用于治療高血壓腦病，如利血平、甲基多巴等。

當患者癲癇發(fā)作后，可用安定10毫克～20毫克溶于20毫升液體中緩慢靜推，必要時30分鐘后重復給藥，無效可改用其他抗癲癇藥。

如果患者出現(xiàn)腦水腫時可選擇應(yīng)用以下藥物：速尿40～80毫克/次，靜注；25％甘露醇250毫升或50％葡萄糖40～60毫升，靜注/日，4～6小時后可重復使用。在治療同時，要維持水劑電解質(zhì)平衡。

康復治療，中醫(yī)有講究

西醫(yī)采用緊急降壓、控制抽搐和對抗腦水腫等手段治療，常能收到較好的治療效果。然而，急性期緩解后，進入恢復期的鞏固、康復治療階段，就需要中醫(yī)輔助治療了。

中醫(yī)認為，高血壓腦病屬于“頭痛”、“眩暈”、“中風”和癇證范疇。，主要由于機體陰陽失調(diào)，陰虛于下，陽亢于上，風擾火壅，腦絡(luò)不和，氣血不利，神機運轉(zhuǎn)不靈所致。分為肝腎陰虛、腦絡(luò)不和，及痰淤互結(jié)、腦絡(luò)結(jié)滯兩個證型。尤以肝腎陰虛為常見。治療上重視扶正，并兼顧通絡(luò)、利絡(luò)、護絡(luò)等。

痰淤互結(jié)、腦絡(luò)結(jié)滯

主要表現(xiàn)：頭痛如蒙如刺，經(jīng)久不愈，時有眩暈，視歧黑朦，胸脘滿悶，時有嘔惡，兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫黯，舌黯淡或紫或有淤斑、淤點，苔白膩，脈弦滑、沉細或細澀。

方劑：通竅活血湯合半夏白術(shù)天麻湯加減。

方藥：當歸、桃仁、紅花、半夏、天麻各9克，茯苓12克，赤芍、川芎、郁金、紅棗、老蔥各6克，生姜、甘草各3克，黃酒2O毫升。

功效：通竅活絡(luò)，祛痰化淤。

加減：病程較長，頭痛經(jīng)久不愈者，有痰淤阻絡(luò)、腦絡(luò)結(jié)滯表現(xiàn)，可加入全蝎、蜈蚣等蟲類藥活絡(luò)止痛；痰濕阻遏中氣而出現(xiàn)脘悶、納呆、腹脹者，宜加白術(shù)、砂仁等理氣化濕健脾；若痰濕犯胃、胃氣不和而嘔吐頻繁者，宜加代赭石、竹茹和胃降逆止嘔；痰濕而現(xiàn)肢體沉重，苔膩者，可加木瓜、石菖蒲等醒脾化濕；耳鳴重者，可重用蔥白、郁金、石菖蒲等通陽開竅；若痰郁化熱顯著者，可加竹茹、枳實、黃芩清熱化痰；若伴見神疲乏力，少氣自汗等氣虛證者，加用黃芪以補氣行血。

肝腎陰虛、腦絡(luò)不和

主要表現(xiàn)：頭痛且眩，隱隱不舒，綿綿不愈，兩目干澀，視物昏花，或有黑朦，耳鳴，少寐健忘，心煩口干，神疲乏力，腰酸腿軟，舌紅苔薄或少苔，脈弦細或沉細無力。

方劑：左歸丸加減。

藥物：熟地、枸杞子、菟絲子各12克，山萸肉9克，山藥、鹿角霜各15克，牛膝、龜板膠各10克。

功效：滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰填精。

加減：若陰虛生內(nèi)熱，表現(xiàn)為心煩熱、舌紅、脈弦細數(shù)者，可加炙鱉甲、知母、鹽黃柏、牡丹皮以滋陰降火；若心腎不交，出現(xiàn)失眠、多夢、健忘者，加阿膠、雞子黃、炒酸棗仁、柏子仁等以交通心腎，養(yǎng)心安神；若肺腎陰虛，出現(xiàn)形體消瘦、時有干咳、心煩盜汗者，可加沙參、麥冬、玉竹等滋養(yǎng)肺腎；若水不涵木、肝陽上亢者，可加清肝、鎮(zhèn)肝的石決明、鉤藤、地龍；若陰損及陽，而見腎陽不足者，可用右歸丸（編者注：見《家庭醫(yī)藥》2007年10期25頁），溫補腎陽，填精補血；待病情好轉(zhuǎn)，可選服六味地黃丸（編者注：見《家庭醫(yī)藥》2007年2期14頁）補腎陰、潛肝陽，以鞏固療效。

降壓8字訣，預防腦病來襲

高血壓腦病是一種非常危險的疾病，患者時常因為發(fā)病突然，未及時送往醫(yī)院治療而耽誤病情甚至危害生命安全。因此，對此病的積極預防顯得尤為重要。而控制好血壓是預防高血壓腦病的關(guān)鍵。

事實上，無論是輕型或中重型高血壓患者，無論預防高血壓腦病的首次發(fā)生還是再發(fā)生，也無論在緩解疾病病程或減少致病因素上，嚴格的降壓治療都是非常有益的。降壓方法并不難掌握，只需耐心、認真和持之以恒。不妨把降壓“8字訣”抄錄在容易看到的位置，遵照執(zhí)行。

◇嚴嚴格控制血壓在140/90毫米汞柱以下，年齡越小，控制越嚴，最好每天監(jiān)測血壓變化，至少每周測1次血壓。

◇恒堅持服用降壓藥物，不可隨意停藥，應(yīng)按醫(yī)囑增減降壓藥物。

◇穩(wěn)24小時穩(wěn)定控制血壓，使血壓波動較小，不可將血壓降得過低。

◇調(diào)調(diào)節(jié)血糖、血脂、血黏度。

◇減減輕體重，達到正常標準。

◇戒戒煙酒。

◇低堅持低鹽低脂飲食。

◇動堅持有氧體育鍛煉，如慢跑、游泳、騎車、練太極拳等。每天30分鐘以上，每周至少5次。

鏈接一

睡前喝杯水

老年人隨著年齡的增長，體內(nèi)水分逐漸減少，容易出現(xiàn)慢性生理性脫水，故而皮膚干燥、皺紋增多。夜間入睡后，機體處于松弛狀態(tài)，新陳代謝率降低，血流緩慢，若白天活動丟失的水分未得到及時補充或補充不足，夜間就會因缺水而使血液黏稠度增加，血流進一步減慢，容易形成微小血栓，堵塞心腦血管，導致心肌梗死或腦血栓的發(fā)生。

每晚睡前飲杯水，就能使體內(nèi)水分增加、血黏稠度降低，維持心腦血管正常的生理功能，有助于防止冠狀動脈管痙攣和微小血栓形成，維護老年人的身體健康。

鏈接二

冬季預防高血壓腦病

由于頭部與人體熱平衡的關(guān)系非常密切，寒冬季節(jié)若不注意保護頭部，體熱會很快從頭部散發(fā)出去，消耗機體能量。如頭部長時間暴露在外，寒冷刺激會使頭部血管收縮、血壓升高，毛細血管也可能發(fā)生硬化，甚至造成小動脈持續(xù)痙攣，誘發(fā)高血壓腦病、中風等腦血管病的發(fā)作，增高腦血管病的死亡率。

腦出血病多發(fā)生在低溫、強冷空氣頻繁的冬季，防治腦血管疾病要保證血液循環(huán)通暢，和預防風寒侵襲頭部。老人頭發(fā)比較稀疏，外出最好戴帽保暖。還要注意過道風，在風大時應(yīng)側(cè)身走過，并用手護頭。睡覺時頭部應(yīng)遠離風口，冬季洗頭時水溫要在35℃以上，洗后立即用電吹風吹干，切忌在頭發(fā)未干的情況下迎風行走。