胡　睿　王　菲　張艷萍

1月21日，國務(wù)院常務(wù)會議審議并原則通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》。會議決定，重點(diǎn)抓好基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、公立醫(yī)院改革和基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化等五項(xiàng)改革。預(yù)計(jì)3年內(nèi)，在原有財(cái)政投入基礎(chǔ)上，各級政府將為此投入8 500億元資金。

這一刻，距離新農(nóng)合低水平起步試點(diǎn)的2003年，已過去近6年；距離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系總目標(biāo)、總原則提出的1999年，已過去約10年，這個(gè)投入無異于重磅“炸彈”，牽動著長期投入不足的基層醫(yī)療的每一根神經(jīng)。

衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安在接受本刊記者采訪時(shí)指出，無論是國家用于支持農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的48億元專項(xiàng)投資，還是國家在衛(wèi)生投入方面3年追加的8 500億元中，將用于五項(xiàng)改革之一的基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入，都充分說明一個(gè)問題一國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的重視是史無前例的。

“救活”一批基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

由于我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展長期處在重城輕鄉(xiāng)、重大輕小的格局中，致使基層醫(yī)療一直處于醫(yī)療衛(wèi)生體系的薄弱環(huán)節(jié)，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至面臨倒閉、被個(gè)人承包的危機(jī)。

遼寧省北鎮(zhèn)市柳家鄉(xiāng)衛(wèi)生院就有過這樣轉(zhuǎn)危為安的經(jīng)歷：2008年底國家用于支持農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的48億元專項(xiàng)投資下?lián)芎?，衛(wèi)生院如火如荼地興建了十幾間醫(yī)療用房，從個(gè)人手里收回經(jīng)營權(quán)，并開始向省醫(yī)學(xué)院校招聘人才。實(shí)際上自2002年以來，由于實(shí)行財(cái)政“斷奶”的自收白支制度，在得不到財(cái)政撥款的情況下，全國各地不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室都由于經(jīng)營難以維系，面臨倒閉或被個(gè)人承包的局面。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，基層衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)受到高度重視，政府加大了財(cái)政投入，這些曾被推向社會的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將有望恢復(fù)原有的公益性，并進(jìn)一步得到扶持。柳家鄉(xiāng)衛(wèi)生院長劉銘告訴記者，“在距離這里不遠(yuǎn)的高山鎮(zhèn)衛(wèi)生院，去年就已獲得上百萬元的醫(yī)療設(shè)備配置，得到類似‘輸血的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還有不少?！?/p>

“把具有公益性的衛(wèi)生院承包出去，本身是不合理的，這也是導(dǎo)致基層醫(yī)療失去公益效力的主要原因，新醫(yī)改體現(xiàn)了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個(gè)價(jià)值取向，那就是強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，公益性是醫(yī)改的基本點(diǎn)”，北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲表示。

在這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“復(fù)蘇”的背后，是即將隨新醫(yī)改啟動而全面鋪開的基層醫(yī)療建設(shè)。立足于健全基層醫(yī)療建設(shè)的新醫(yī)改，明確將重點(diǎn)加強(qiáng)縣級醫(yī)院(含中醫(yī)院)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室和困難地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)。同時(shí)，《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》3年規(guī)劃的8500億投入將重點(diǎn)傾向基層，用于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和公立醫(yī)院試點(diǎn)。衛(wèi)生部近口還通報(bào)說，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)將列為新增1000億元中央投資的重要領(lǐng)域。

調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員積極性成共識

改革開放初期，由于政府財(cái)政投入有限，為了彌補(bǔ)撥款不足，同時(shí)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，更多更好的向社會提供服務(wù)，政府出臺了醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對藥品進(jìn)行加價(jià)的規(guī)定。但是這項(xiàng)出發(fā)點(diǎn)良好的政策在執(zhí)行過程中漸漸變了味，成為“大處方”滋生的政策溫床，并伴隨出現(xiàn)“看病貴”。在這個(gè)民生問題的背后，是社會對醫(yī)務(wù)人員信任度的下降，并最終讓醫(yī)生背上了罵名。

2009年全國衛(wèi)生工作會議上，一份來自全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市基線調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，在基層醫(yī)院，特別是農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，藥品收入比最高占到70％以上。

對此，上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生管理學(xué)院鮑勇教授給記者算了一筆詳細(xì)的經(jīng)濟(jì)賬。舉例而言，一個(gè)年收入500萬元的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，如按藥品收入占60％計(jì)算，那么藥品的收入接近300萬元。按政府允許的加價(jià)率15％來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品純收入約為45萬元。這個(gè)數(shù)字意味著一家基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要獲得45萬元的補(bǔ)貼，就必須賣出300萬元的藥品。

基層醫(yī)療面對的是平民百姓，職責(zé)是向其提供安全、可靠、便廉的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，體現(xiàn)公益性。新醫(yī)改中提出在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制上實(shí)施“收支兩條線”管理，全部收入上繳財(cái)政，全部納入財(cái)政預(yù)算、統(tǒng)收統(tǒng)支，將社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從差額撥款單位變成全額撥款單位，割斷了醫(yī)院通過賣藥開單提成獲利的需求。

過去為什么會產(chǎn)生大處方?老百姓為什么抱怨看病貴?北京市豐臺區(qū)右安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任王小年說，“很大程度上是因?yàn)獒t(yī)院得到的財(cái)政撥款太少，收不抵支，只能通過賣藥來賺錢求生存，收支兩條線之后，醫(yī)生還有什么必要去開大處方呢?”

毛群安指出，過去醫(yī)務(wù)人員需要為了生計(jì)而拼命掙錢，而且其考核方式也決定了只有收費(fèi)多才能拿得多?！笆罩蓷l線”實(shí)施后，將以干活的多少、服務(wù)質(zhì)量的好壞來進(jìn)行績效考核，也就是由過去的負(fù)向激勵機(jī)制改變?yōu)楝F(xiàn)有的正向激勵機(jī)制。

“基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)是醫(yī)改的重中之重，其經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制在醫(yī)療改革中會先得到轉(zhuǎn)化，并通過‘以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的先行扭轉(zhuǎn)，來體現(xiàn)公益性質(zhì)。通過服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償，彌補(bǔ)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本后，藥品收入就可以不再作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)償渠道?！苯K省衛(wèi)生廳廳長郭興華表示。

記者注意到，在2009年全國衛(wèi)生工作會議的諸多報(bào)告中，多次強(qiáng)調(diào)要調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。加上以上政策的出臺、實(shí)施，我們有理由相信，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，已經(jīng)成為共識之舉。

基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展面臨更多機(jī)遇

由于我國基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展長期滯后，使得前期政府的有限資金投入，往往被劃撥用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，而用于醫(yī)務(wù)人員教育培訓(xùn)的投入少之甚少。全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市基線調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，用于基層醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的資金占到總投入的80％以上，而用于醫(yī)務(wù)人員教育培訓(xùn)的資金僅為5％。

上世紀(jì)九十年代下半葉至今，政府財(cái)政投入在全部醫(yī)療支出中所占比重僅為15％～18％，不到GDP的1％。財(cái)政部2007～2011年衛(wèi)生支出估算見表1。而發(fā)達(dá)國家對公共醫(yī)療財(cái)政投入則約占GDP的8％。杭州師范大學(xué)副校長郭清說，“在相對有限的醫(yī)療投入之下，這部分錢往往被用在基礎(chǔ)設(shè)施也就是硬件建設(shè)上，因?yàn)閷τ谶@種投入的回報(bào)是看得見摸得著的。投入一旦蓋了房子買了設(shè)備，就變成固定資產(chǎn)了，當(dāng)然這也是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的基礎(chǔ)?！?/p>

從財(cái)政部2007～2011年衛(wèi)生支出估算表中可以看出，2006～2008年衛(wèi)生總投入不到6 500億，《009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》提出3年規(guī)劃追加8 500億的投入巨額，讓我們看到了國家加大醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的決心。郭清教授說，“根據(jù)國家在醫(yī)療衛(wèi)生投入上逐年增長的趨勢來看，基層醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)將進(jìn)入系統(tǒng)化的培訓(xùn)階段?！?/p>

實(shí)際上，基層醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)已經(jīng)在“悄悄”展開。衛(wèi)生部于2008年底，啟動了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)等多項(xiàng)計(jì)劃，項(xiàng)目啟動階段(2009年1月)將完成全國師資培訓(xùn)；分省培訓(xùn)階段(2009年2月～2010年11月)在全國31個(gè)省(區(qū)、市)62個(gè)城市分兩個(gè)階段開展普及培訓(xùn)工作；全國31個(gè)省(區(qū)、市)分別完成本轄區(qū)內(nèi)600～1 000名(共計(jì)1.8萬～3萬名)基層醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員的省級培訓(xùn)。

毛群安指出，衛(wèi)生工作方針是以農(nóng)村為重點(diǎn)的，如果不能解決好農(nóng)村的衛(wèi)生問題、健康問題，就不能講中國解決了基本的衛(wèi)生問題和健康問題。因此，在提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、的服務(wù)能力和服務(wù)水平方面，衛(wèi)生部近年來已經(jīng)采取了多項(xiàng)措施。

據(jù)毛群安介紹，為了能夠在短期內(nèi)提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，衛(wèi)生部一直在積極爭取。在國家的支持下，優(yōu)先安排社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的房屋建設(shè)、設(shè)備配備和人員培訓(xùn)等。如在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支持項(xiàng)目中，在縣級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)支持項(xiàng)目當(dāng)中，都包括了如房屋改擴(kuò)建這樣的基本建設(shè)，基本適宜的醫(yī)療設(shè)備配備、適宜的技術(shù)培訓(xùn)、醫(yī)務(wù)人員崗位系統(tǒng)培訓(xùn)等方面的內(nèi)容，都是通過基本設(shè)施、基本設(shè)備、人員技術(shù)來提升農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)能力的。

當(dāng)前，對于社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生來說都是難得的發(fā)展機(jī)遇期，尤其是在目前國家經(jīng)濟(jì)相對困難的情況下，還拿出大筆的資金用于基層醫(yī)療的建設(shè)，足以看出國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的決心。毛群安充滿信心地指出，“可以肯定，這僅僅是個(gè)開始，社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生的發(fā)展將面臨更多的機(jī)遇?！?/p>