(射洪縣人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，四川 射洪 629200)

隨著慢性阻塞性肺疾病(COPD)發(fā)病率逐年上升，慢性肺源性心臟病(肺心病)心衰患者日益增多，且反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重，臨床治療效果差，患者生活質(zhì)量差，病死率高[1]。筆者從2006年1月～2008年12月,應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療肺心病難治性心衰收到了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 將我科2006年1月～2008年12月經(jīng)病史、體征、X線胸片、心電圖、心臟彩超等檢查，均符合1977年第二次肺心病會(huì)議制定的慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],心功能按NYHA分級(jí)[2]診斷的慢性肺源性心臟病心衰患者,經(jīng)吸氧、抗感染、解痙、祛痰、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、維持電解質(zhì)及酸堿平衡等綜合治療7 d臨床癥狀體征無明顯緩解,心功能仍處于Ⅲ～Ⅳ級(jí)、雙下肢Ⅱ°以上水腫確定為難治性心衰患者，共計(jì)58例，慢性咳喘病史2～43年，平均病程19.3年。將58例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，男26例,女4例，年齡56～84歲，平均69.2歲；心功能Ⅲ級(jí)21例、Ⅳ級(jí)9例。對(duì)照組28例，男22例，女6例,年齡58～81歲，平均68.1歲；心功能Ⅲ級(jí)23例、Ⅳ級(jí)5例。均具有咳嗽、喘息、心累、氣緊、多汗、肢冷、納差、腹脹、尿少、水腫、紫紺、頸靜脈明顯怒張、肝頸靜脈回流征陽性、不能平臥等癥狀體征，多數(shù)具有營養(yǎng)不良、明顯的心律失常和電解質(zhì)紊亂。兩組病例性別、年齡、病情程度等在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異(經(jīng)卡方檢驗(yàn)P>0.05)。

1.2 治療方法 治療組：繼續(xù)吸氧、抗感染、解痙、祛痰、擴(kuò)血管、維持電解質(zhì)及酸堿平衡治療，并停用洋地黃及減利尿劑用量基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)辨證，心、肺、脾、腎四臟俱虛，陽虛水泛，瘀血內(nèi)阻，治以溫陽、化氣利水、活血化瘀，方選真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減。處方:炮附子10～20 g，干姜10 g，桂枝10 g(或肉桂6 g)，黨參30 g，黃芪30～60 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，豬苓10 g，葶藶子10 g，丹參30 g，川芎10 g，紅花10 g，厚樸10 g，枳殼10 g，陳皮10 g，每日1劑，水煎分3次服。并嚴(yán)密觀察患者呼吸、血壓、心率、尿量、肺部羅音、頸靜脈充盈程度、肝臟大小、下肢水腫程度及飲食、睡眠等一般情況，并監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、痰培養(yǎng)等。對(duì)照組：繼續(xù)吸氧、抗感染、解痙、祛痰、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、維持電解質(zhì)及酸堿平衡等綜合治療。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀、體征消失或基本消失,心功能改善2級(jí)以上為顯效；癥狀、體征明顯減輕,心功能改善1～2級(jí)者為有效;癥狀、體征、心功能無改善或病情惡化、死亡者為無效。

2.2 治療結(jié)果 治療組顯效23例(76.7%)，有效5例(16.7%)，無效2例(6.7%),總有效率93.3%。對(duì)照組顯效8例(28.6%)，有效11例(39.3%)，無效9例(32.1%)，總有效率67.9%。治療組服藥最少4劑，最多23劑；對(duì)照組最短繼續(xù)治療7 d，最長28 d。兩組總有效率經(jīng)χ2檢驗(yàn)(P<0.05)。

3 討論

本組患者多年老體虛，疾病反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重，均具有咳喘、心累、氣緊、多汗、肢冷、納差、腹脹、尿少、水腫、紫紺等癥狀體征，與中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”“肺脹”“水腫”等類似，根據(jù)中醫(yī)學(xué)臟腑辨證其病位在心，涉及肺脾腎三臟，其病機(jī)特點(diǎn)為氣虛血瘀、水濕內(nèi)停、本虛標(biāo)實(shí)之證。治以益氣、溫陽、利水、活血化瘀。上述處方所用中藥中，附子大辛大熱，歸心脾腎三經(jīng)，力專溫陽強(qiáng)心，具有明顯增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張血管、改善外周和冠脈血液循環(huán)、保護(hù)心肌等作用，與干姜、桂枝或肉桂合用更增強(qiáng)其抗心衰作用；黃芪性味甘溫，歸脾肺經(jīng)，具有增加心肌收縮力，使心臟收縮振幅增大，輸出量增多，對(duì)中毒或疲勞衰竭心臟的作用更為明顯，與黨參合用，既能益氣健脾，又能助白術(shù)、茯苓、澤瀉利水消腫，從而增強(qiáng)抗心衰作用；丹參、川芎、紅花能活血化瘀，行氣通脈，又具有強(qiáng)心、改善心臟及其它臟器微血管障礙、擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集，能更好地發(fā)揮抗心衰作用；白術(shù)、茯苓、豬苓健脾利水消腫，藥理研究證明有明顯利尿作用，且持續(xù)時(shí)間長，較少引起電解質(zhì)紊亂；厚樸、枳殼、陳皮寬胸行氣、健脾化痰，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為具有興奮心臟、促胃動(dòng)力、助消化、祛痰、平喘等作用，并且附子、黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、豬苓等具有免疫調(diào)節(jié)功能[3];葶藶子既有瀉肺平喘，又有利水消腫作用[4]。諸藥合用不僅有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管作用，且又具有改善微循環(huán)、抑制血小板聚集、助消化、調(diào)節(jié)免疫功能、增強(qiáng)機(jī)體抗病能力等作用，且無洋地黃、利尿劑等不良反應(yīng)。

[1]朱元鈺,陳文彬.呼吸病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:993-995.

[2]侯應(yīng)龍,杜日映.現(xiàn)代心力衰竭診斷治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:99.

[3]侯家玉.中藥藥理學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:30-217.

[4]王 妍,貢濟(jì)宇.葶藶子的化學(xué)成分及藥理作用研究[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,24(1):39-40.