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(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

羅某，女，40歲，因“第二胎孕39+2周，雙下肢水腫2月，頭痛十余小時(shí)，外院查血小板減少”于2009年6月26日入院。平素月經(jīng)規(guī)律，3/30 d，量中，痛經(jīng)(-)，LMP：2007-9-24。患者停經(jīng)三十余天，查尿HCG(+)，早孕反應(yīng)不明顯，孕早期無保胎史及病毒感染史。孕4+月自覺胎動(dòng)至今。孕期未系統(tǒng)產(chǎn)前檢查。近2月出現(xiàn)雙下肢水腫，未予任何診療。1月前曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院產(chǎn)前檢查，測(cè)血壓140/90 mmHg，無頭痛頭暈等不適，未予診療。入院前十余小時(shí)，孕婦自覺頭痛，偶有腹墜，無陰道出血，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血壓180/90 mmHg，查PLT：42×109/L，尿蛋白(++)，遂轉(zhuǎn)于我院治療。入院查體：T：37.1℃，P：80次/min，BP：160/100 mmHg，神志清楚，查體合作。四肢皮膚可見散在出血點(diǎn)及瘀斑，雙肺呼吸音清，心臟各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，妊娠腹型，水腫(+++)。產(chǎn)科情況：宮高：31 cm，腹圍：101 cm，胎位：ROA，胎心：140次/min、規(guī)律，先露頭，銜接浮，宮縮偶及，胎膜存，估計(jì)胎兒大?。? 900 g。骨盆外測(cè)量：大致正常。PV：宮頸未消失，宮口松，先露頭S-2，坐骨棘不突。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：血常規(guī)(外院)：RBC：2.92×1012/L↓，HGB：102 g/L↓，PLT：42×109/L↓。尿常規(guī)(外院)：PRO：(++)。婦科B超(外院)：宮內(nèi)孕，單胎，頭位。入院后立即建立靜脈通道，靜點(diǎn)25%硫酸鎂緩解血管痙攣，甘露醇降低顱內(nèi)壓，口服硝苯地平緩釋片降壓等對(duì)癥治療。查血常規(guī)及凝血：PLT：36×109/L↓，HGB：102 g/L↓，F(xiàn)IB：0.95g/L↓，APTT不凝；栓溶二聚體定量：1.4 mg/L↑；24 h尿蛋白定量：2.448 g/24 h(0.816 g/L)；尿常規(guī)：PRO：(+++)。考慮孕婦凝血機(jī)制明顯下降，有DIC可能，不除外并發(fā)HELLP綜合征可能。急查肝腎功能：ALT：5 u/L↓，ALB：32 G/L↓，余未見明顯異常。眼科會(huì)診意見：眼底符合妊娠期高血壓Ⅰ度改變?？紤]其凝血機(jī)制異常，DIC前期，且與原發(fā)病重度子癇前期、HELLP綜合征密切相關(guān)，且因其孕周已足月，估計(jì)胎兒已成熟，應(yīng)盡早終止妊娠為宜。立即聯(lián)系血庫(kù)，補(bǔ)充新鮮血漿及血小板，補(bǔ)充內(nèi)源性凝血因子Vit K1，輸纖維蛋白原，改善凝血功能，積極術(shù)前準(zhǔn)備。患者輸血小板16 u、血漿400 mL后急查PLT回報(bào)：80×109/L，達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，通知手術(shù)室即行剖宮產(chǎn)術(shù)。于2009年6月26日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見羊水Ⅲ°糞染，量中，以LOA位娩出一女性活嬰，無窒息，體重2 600 g，Apgar評(píng)9分。手術(shù)順利。術(shù)中出血300 mL，術(shù)后按壓宮底出血500 mL，予米索前列醇200 μg，置直腸內(nèi)以促子宮收縮。心電監(jiān)護(hù)24 h，靜點(diǎn)抗生素預(yù)防感染，并予止血等對(duì)癥治療，繼續(xù)補(bǔ)充凝血因子，輸血漿400 mL，全血400 mL，血小板16 u。術(shù)后孕婦血壓控制平穩(wěn)，維持在110～120/70～80 mmHg，查栓溶二聚體：0.1 mg/L；血常規(guī)+凝血：HGB：64 g/L↓，PLT：104×109/L，PT：9.7S，APTT：38.4S↑，予輸全血400 mL及口服補(bǔ)血藥對(duì)癥治療，后復(fù)查血常規(guī)：HGB：83 g/L↓，PLT：153×109/L，復(fù)查肝腎功能及尿常規(guī)均未見明顯異常，產(chǎn)婦一般情況可，與術(shù)后第8 d出院。術(shù)后3個(gè)月定期隨訪，患者恢復(fù)良好，血小板正常。

按：妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，以妊娠期血壓升高、蛋白尿?yàn)樘攸c(diǎn)，其病理生理改變是全身小血管痙攣缺氧，嚴(yán)重者可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。重度子癇前期是其中一類，如診治不及時(shí)，會(huì)發(fā)生胎盤早剝、子癇、心衰、腎功能衰竭、DIC等許多嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅母兒生命安全。重度子癇前期多合并有血小板減少，目前對(duì)重度子癇前期血小板減少的機(jī)理尚不很清楚，但可能與下列因素造成血小板的加速清除和/或破壞有關(guān)[1]：①外周血小板聚集、粘附于受損的內(nèi)皮細(xì)胞；②凝血系統(tǒng)激活，從而消耗大量血小板；③網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除有ISG包被的血小板。根據(jù)國(guó)內(nèi)外的一些研究顯示，重度子癇前期是由全身炎癥反應(yīng)引發(fā)，國(guó)內(nèi)有報(bào)道血小板記數(shù)的進(jìn)行性下降可以正確、敏感地反映全身炎癥反應(yīng)的強(qiáng)弱[2]。血小板減少除了表明凝血功能損害,

還表明了病理變化的嚴(yán)重性：當(dāng)血小板減少時(shí)，毛細(xì)血管通透性和脆性增高，它是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥的重要征象之一?？傊“逶降?，母體和胎兒的發(fā)病率和病死率越高。

子癇前期的特殊類型HELLP綜合征更是以血小板減少為顯著特征。HELLP綜合征一般繼發(fā)于重度子癇前期，表現(xiàn)為以溶血、肝酶升高和血小板減少為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。本例雖存在孕婦血壓升高、蛋白尿、水腫、貧血、血小板減少，但肝酶沒有升高，膽紅素也沒有升高，故尚不能明確為重度子癇前期引起的HELLP綜合征，但仍需警惕HELLP綜合征可能。

在臨床治療上，對(duì)于重度子癇前期伴血小板減少孕婦，要提高警惕，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)終止妊娠。重度子癇前期伴血小板減少的終止妊娠方式應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科情況而定，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征[1-2]。

重度子癇前期孕婦全身小血管痙攣，導(dǎo)致機(jī)體各器官不同程度的缺血、缺氧，血小板下降，全身重要臟器缺血缺氧，可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦出現(xiàn)急性心力衰竭、急性腎功能衰竭、胎盤早剝、HELLP綜合征等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦預(yù)后[3]。筆者認(rèn)為，血小板計(jì)數(shù)有可作為監(jiān)測(cè)重度子癇前期預(yù)測(cè)病情并判斷預(yù)后的指標(biāo)之一；產(chǎn)婦再次妊娠發(fā)生本病的危險(xiǎn)性會(huì)升高，能否再次妊娠需要慎重考慮，產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)此應(yīng)引起重視。

[1]賀全勤,李 瀟,張梅月.子癇前期并發(fā)血小板減少的臨床研究[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2007,15(8):61-62.

[2]Lee LH.Idiopathic thrombocytopenia in pregnancy[J].Ann Acad Med Singapore,2002,31(2):80-90.

[3]張 奕.重度妊高征患者血小板計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積與母嬰預(yù)后的關(guān)系[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2002,10(4):73-74.