張存泰　阮　磊

所謂安全地應(yīng)用抗心律失常藥物就是要盡量避免心律失常的不安全因素，包括：①惡性室性心律失常；②左室功能不全，臨床心力衰竭LVEF<30％者預(yù)測(cè)意義更大：③傳導(dǎo)阻滯，尤其是室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；④心肌缺血極易使AAD的抗心律失常作用轉(zhuǎn)為促心律失常，尤以IC類藥為然；⑤原有復(fù)極延長(zhǎng)(QT間期延長(zhǎng))；⑥增加藥物劑量過快，而致血藥濃度突然增高；⑦藥物的相互作用。

做好心律失常的評(píng)估

①心律失常的識(shí)別，這是最重要的，特別要鑒別是否為惡性心律失常；②心律失常是否需要藥物治療，對(duì)于既無(wú)直接相關(guān)的臨床癥狀，也無(wú)直接或潛在的預(yù)后意義的心律失常，不必盲目使用抗心律失常藥物。臨床上導(dǎo)致明確與之相關(guān)的癥狀和(或)具有潛在或直接導(dǎo)致心臟性猝死危險(xiǎn)的心律失常(惡性心律失常)才需要干預(yù)。

下列心律失常屬于惡性室性心律失常：①心率>230次／分的單形性室速。②心室率逐漸加快的室速，有發(fā)展成心室撲動(dòng)和(或)心室顫動(dòng)的趨勢(shì)。③室速血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)休克或左心衰竭。④多形性室速，發(fā)作時(shí)伴暈厥。⑤特發(fā)性心室撲動(dòng)和(或)心室顫動(dòng)。

選擇合適的抗心律失常藥物

大多數(shù)心律失常只是疾病發(fā)展過程中的一種并發(fā)癥，所謂的抗心律失常其實(shí)也只是一種對(duì)癥治療，所以在心律失常治療中更強(qiáng)調(diào)病因治療。改善產(chǎn)生心律失常的基質(zhì)，如重在改善心肌供血、糾正心衰、改善血流動(dòng)力學(xué)異常等，比治療心律失常本身更重要。同時(shí)還應(yīng)積極糾正或改善抗心律失常藥物(AAD)的應(yīng)用環(huán)境，有些危險(xiǎn)因素不可避免，但有的可以糾正，如電解質(zhì)紊亂等。對(duì)危及生命的心律失常，藥物選擇主要考慮有效性，對(duì)改善癥狀的心律失常治療，主要考慮藥物的安全性。

近些年來(lái)，基于抗生素聯(lián)合應(yīng)用的成功，臨床醫(yī)生開始探索抗心律失常藥物的聯(lián)合應(yīng)用，進(jìn)而達(dá)到合理用藥的目的。聯(lián)合藥物療法是根據(jù)AAD的電生理作用具有相加性或協(xié)同性這一假設(shè)，針對(duì)心律失常的發(fā)生機(jī)理采用聯(lián)合方案可能獲得治療成功而提出。其原則是：①如在抗心律失常治療中應(yīng)用某一藥物尚有療效，則應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥：②聯(lián)合用藥避免同一類藥物同時(shí)應(yīng)用；⑧避免作用或不良反應(yīng)相似的藥物同時(shí)應(yīng)用；④聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)減少各藥的劑量。I類藥物由于電生理作用相似，I類藥物之間很少相互聯(lián)用。β－受體阻滯劑的主要作用是拮抗兒茶酚胺，其與I類藥物聯(lián)用治療室性快速心律失常療效較好。溴芐胺可與利多卡因或心得安聯(lián)用治療室性心律失常，其療效較單一藥物為好，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

目前胺碘酮加美西律治療快速室性心律失常已在臨床應(yīng)用中顯示出一定療效，但兩藥均需減量。胺碘酮與β－受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑合用有引起緩慢性心律失常的危險(xiǎn)，故不主張合用或應(yīng)慎用。

維拉帕爾或硫氮(艸/卓)酮與普萘洛爾聯(lián)合可治療快速室上性心律失常，但由于二者均具負(fù)性肌力作用及抑制房室傳導(dǎo)和抑制竇房結(jié)的功能，故應(yīng)慎用。因?yàn)槁孕乃セ颊咝钁?yīng)用β－受體阻滯劑，當(dāng)出現(xiàn)惡性心律失常時(shí)可以應(yīng)用胺碘酮。雖然幾乎所有AAD均具有負(fù)性肌力作用，但在心功能正常情況下AAD引起心功能障礙的機(jī)會(huì)很少。從小劑量開始，逐漸增加劑量，聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)揚(yáng)長(zhǎng)避短、趨利避弊、合理配伍，同時(shí)應(yīng)做好密切的臨床觀察及Holter監(jiān)測(cè)。

做好抗心律失常藥物的監(jiān)測(cè)

由于抗心律失常藥物致心律失常主要發(fā)生在用藥的早期，所以用藥后48～72小時(shí)內(nèi)的監(jiān)測(cè)十分重要。

1998年美國(guó)部分專家提出新的促心律失常作用共識(shí)：第一，新出現(xiàn)的持續(xù)性心律失常包括：①快速心律：尖端扭轉(zhuǎn)型室速，QT間期延長(zhǎng)：多形性室速，QT間期正常：室顫；持續(xù)性單形室速，間歇性發(fā)作：持續(xù)性單形室速，不間斷性：房撲，1:1傳導(dǎo)。②心動(dòng)過緩及傳導(dǎo)障礙：竇房結(jié)功能低下；房室阻滯：明顯的QRS波增寬。第二，原有心律失常惡化：①非持續(xù)性轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性：②心動(dòng)過速頻率增加。上述的一些定性的標(biāo)準(zhǔn)也逐漸得到中國(guó)專家的認(rèn)可。

I類藥物增加病死率主要由于TDP，所以對(duì)于QT間期的監(jiān)測(cè)十分重要。如QT間期>0.55秒，QRS波寬度≥原有的150％，是停藥的指征。如QT間期=0.50秒，應(yīng)減量或停用。如QRS增寬時(shí)需測(cè)定JT間期，而非QT間期；同時(shí)注意避免聯(lián)合應(yīng)用其他具有延長(zhǎng)QT間期、有潛在致心律失常的藥物。使用抗心律失常藥物或其他藥物后出現(xiàn)Brugada樣心電圖改變也是預(yù)測(cè)出現(xiàn)惡性心律失常的一個(gè)指標(biāo)。

一旦抗心律失常藥物引起了心律失常，處理上先要停藥，立即測(cè)定血漿電解質(zhì)濃度如血鉀、血鎂等，并按具體心律失常處理，嚴(yán)重的緩慢性心律失常必要時(shí)可行臨時(shí)心室起搏；嚴(yán)重的快速性心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可以電復(fù)律。IC類藥造成的不間斷性室速處理較難，可給乳酸鈉或碳酸氫鈉，必要時(shí)可試用利多卡因。