頊志敏

診斷依據(jù)與病情評(píng)估不足，主觀猜測(cè)決策與低效用藥——缺乏規(guī)范的臨床診治路徑

病歷摘要患者，男，60歲，陣發(fā)性胸悶痛8年，伴心悸。在重度勞累及休息時(shí)均發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘到幾小時(shí)，胸悶痛部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解或減輕。多次心電圖多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無動(dòng)態(tài)性改變。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性(一)(Bruce 3級(jí)，正在服用β阻滯劑)。高血壓病史10年，吸煙史20年。無頸椎病史。

就診查體血壓150/90mmHg(藥前)，心率84次/分。心電圖：非特異性ST-T改變，多導(dǎo)T波低平。多次心電圖之間比較無顯著性改變。血清低密度脂蛋白(LDL-C)3.4 mmol/L，甘油三酯(TG)29 mmol/L，血清高密度脂蛋白(HDL-C)1.0 mmol/L，血糖6.4 mmol/L。血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)50U/L。

外院診治診斷：冠心病、心肌缺血、高血壓、高血脂。并建議冠脈放置支架或搭橋手術(shù)治療。用藥：阿司匹林75mg，1次/日；長(zhǎng)效硝苯地平10mg，2次/日：復(fù)方降壓片2片，2次/日；異山梨酯10mg，3次/日；洛伐他汀20mg，每晚服；美托洛爾12.5 mg，2次/日。間斷性靜滴活血化瘀中藥。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對(duì)穩(wěn)定。

本院診治臨床初步診斷：①冠心病、心絞痛(穩(wěn)定性，有時(shí)合并不典型胸痛)，多導(dǎo)T波低平不能作為心肌缺血的證據(jù)；②高血壓；③高血脂。

為盡快確滲，冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：回旋支(LCX)中遠(yuǎn)端70％左右狹窄，未放支架：右冠狀動(dòng)脈(RCA)近段有粥樣硬化斑塊。

行藥物調(diào)整阿司匹林100mg，1次/日：美托洛爾25 mg，3次/日：血脂康0.6 g，2次/日；異山梨酯15mg，3次/日；替米沙坦80 mg，1次/日；氫氯噻嗪12.5 mg，1次/日；復(fù)方丹參滴丸10粒，3次/日；氯美扎酮0.4 g，每晚服。

健康教育，定期復(fù)查隨時(shí)測(cè)血壓、心電圖：每2～3個(gè)月測(cè)血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；每年測(cè)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：必要時(shí)測(cè)心超、Holter等。指導(dǎo)改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。

經(jīng)1個(gè)月后，幾分鐘的胸痛癥狀消退，持續(xù)幾小時(shí)的不典型胸痛減少：血壓130/82mmHg，心率60次/分，LDL-C 2.6 mmol/L，TG 1.7 mmol/L，HDL—C 1.2 mmol/L，血糖5.4 mmol/L。血ALT 46 U/L。心電圖無變化，門診定期隨訪。

病例分析與點(diǎn)評(píng)因該患者為老年男性，心絞痛同時(shí)合并不典型胸痛。雖在服藥狀態(tài)下平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性(一)，但基本在臨床診斷上仍可考慮冠心病。所合并的持續(xù)性胸悶痛，可能為其他原因或神經(jīng)性所致。另外，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷準(zhǔn)確性80％～85％，在男性中假陰性較多(10％～20％)，女性假陽性較多。

因該患者顧慮較重，且合并典型心絞痛，故此時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查后確定冠心病診斷，并經(jīng)其形態(tài)學(xué)評(píng)估、結(jié)合臨床情況和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性等，考慮暫無必要行介入治療。

替米沙坦用于高血壓治療，既平穩(wěn)降壓，又可改善胰島素抵抗、降低血糖，還可能對(duì)冠心病有一定的二級(jí)預(yù)防作用。加用降壓藥的最佳配角小劑量氫氯噻嗪，使血壓理想達(dá)標(biāo)。

因冠心病患者屬于高危者，LDL-C和TG混合型升高，故用有證據(jù)而且較安全的血脂康來全面調(diào)脂達(dá)標(biāo)，同時(shí)采用調(diào)整生活方式進(jìn)行配合。

對(duì)于冠心病心絞痛的患者，除上述“三商”達(dá)標(biāo)外，還要使血壓和心率盡快達(dá)標(biāo)，一般情況F，衄壓應(yīng)<120～130/70～80 mm Hg：心率50～60次/分。但應(yīng)隨時(shí)根據(jù)患者個(gè)性化及其變化來合理調(diào)藥。

合并自主神經(jīng)功能失調(diào)時(shí)，可在規(guī)范應(yīng)用“ABCDE”冠心病二級(jí)預(yù)防的同時(shí)，合用一些芳香開竅類中成藥及適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥，標(biāo)本兼治。

對(duì)于并發(fā)癥狀較重的功能性心血管癥的患者，同時(shí)合用非藥物療法及改善心理狀態(tài)很有必要。不必靜脈輸注一些無循汪醫(yī)學(xué)證據(jù)的液體，這樣做既無肯定療效，又有可能增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，還多花錢少辦事。

值得再次提及，有些醫(yī)院，過多地濫用血液流變學(xué)檢查血黏度，是不科學(xué)的評(píng)估手段。迄今為止，血液流變學(xué)檢查血黏度變化對(duì)心腦血管病的臨床意義，尚未經(jīng)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查或臨床試驗(yàn)的可靠證據(jù)證實(shí)。

值得強(qiáng)調(diào)，規(guī)范的臨床診治路徑，應(yīng)該是清清楚楚診斷與評(píng)估后，再明明白白用藥。并且應(yīng)注意藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間，以及保持各種健康的生活方式與醫(yī)患關(guān)系和諧間等方面相互結(jié)合。

各醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)療管理中，應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)建立和踐行規(guī)范的臨床診治路徑，確?？茖W(xué)診斷、合理用藥。

選用藥物證據(jù)不肯定，會(huì)隱藏?zé)o謂風(fēng)險(xiǎn)——用藥的針對(duì)性不強(qiáng)

病歷摘要患者，男，55歲陳舊性前壁心肌梗死2年，胸痛1個(gè)月。每次快走時(shí)出現(xiàn)胸骨后疼痛，疼痛面積手掌大小，伴有咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分鐘后可緩解。有時(shí)走路快時(shí)氣短。高血壓病史15年，最高180m Hg，否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙史20年，30支/日。

查體血壓180/116 mm Hg，心率88次/分。心電圖示：陳舊性心肌梗死(0MI)(前壁)：超聲示：左心室(Lv)前壁運(yùn)動(dòng)明顯減低，左室內(nèi)徑(LVD)55 mm，LVEF 45％；X線胸片示：兩肺紋理偏重，C/T 0，60：BMI 26.0kg/m2，空腹血糖6.1 mmol/L，糖化血紅蛋白6.5％；血LDL—C3.44 mmol/L，TG 1.7 mmol/L，LDL—C 0.91 mmol/L。

診斷冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，勞力性心絞痛(不穩(wěn)定性)；高血壓3級(jí)，極高危患者；血脂異常；心功能不全(1～2級(jí))。

治療方法阿司匹林100 mg，1次/口：硝苯地平10 mg，3次/日；復(fù)方降壓片2片，2次/日；阿替洛爾12.5mg，1次/日；地高辛0.25 mg，1次/日；速尿20 mg，1次/日：氯化鉀1.0 g，3次/日；曲美他嗪、輔酶QIO、維生素E、降脂丸、腦心通等，并間斷性服活血化瘀藥。

本院調(diào)整治療阿司匹林150 mg，1次/日；氯吡格雷75 mg，1次/日；阿托伐他汀20 mg，每日晚上服；美托洛爾25 mg，3次/日；厄貝沙坦復(fù)方片(150 mg+氫氯噻嗪12.5 mg)1片，1次/日：硝苯地平緩釋片20 mg，2次/日：異山梨酯15 mg，3次/日；卡托普利12 mg，2次/日。低分子肝素60 mg，每12小時(shí)1次皮下注射。

入院后，血壓、心率很快達(dá)標(biāo)。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)示：

OMI前壁存活心肌較少(<5％)。冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：左前降支(LAD)中段80％的狹窄，未放置支架；RCATO％俠窄，放置支架1枚：繼續(xù)進(jìn)行上述“ABCDE”二級(jí)預(yù)防藥物治療。

12周后病情仍較平穩(wěn)，復(fù)查靜態(tài)+運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像，陳舊性心肌梗死(OMI)前壁呈壞死性病變，其他心室壁無明顯缺血性改變。

病例分析與點(diǎn)評(píng)該患者為典型的冠心病OMI不穩(wěn)定性心絞痛的患者，從臨床癥狀便可確立初步診斷。就應(yīng)該采用強(qiáng)化的“ABCDE”方案。只要無禁忌證，應(yīng)用與病情匹配密切的有證據(jù)的主要藥物。停用無可靠證據(jù)的藥物。

在方案中體現(xiàn)出來的冠心病A、B、C、D、E療法包括：A：阿司匹林75mg(穩(wěn)定時(shí))至≥150mg(不穩(wěn)定時(shí))：A—CEI/ARB類藥物；(低分子)肝素抗凝，(不穩(wěn)定時(shí))。B：β阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：對(duì)患者健康教育和對(duì)醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育，有氧性的適量體力運(yùn)動(dòng)。

因該患者為不穩(wěn)定性心絞痛的患者，故在介入等再灌注療法之前，不能使用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行冠脈功能的評(píng)價(jià)，此時(shí)最安全的方法是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀動(dòng)脈缺血的“罪犯血管”右冠狀動(dòng)脈(RCA)，并決定是否行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)。另一方面，通過PET顯像示OMI前壁存活心肌較少，故LAD介入的必要性不大。

因該患者為高?；颊?，故用他汀類藥物強(qiáng)化調(diào)脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL-C，首先可使LDL—C達(dá)標(biāo)(<2.05 mmol/L)，其次可使TG(<1.7mmol/L)和HDL-C(>1.03 mmol/L)全面達(dá)標(biāo)。使血壓(<130/80 mmHg)、心率(60次/分)、血糖(<6.0 mmol/L)及血脂達(dá)標(biāo)的同時(shí)，指導(dǎo)改善生活方式，使體重減輕(BMI<25.0 kg/m2)，并與藥物配合，全面達(dá)標(biāo)。

厄貝沙坦、卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降血壓又降心率至達(dá)標(biāo)水平，有效對(duì)抗心絞痛，并有效改善左心室重構(gòu)、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了療效協(xié)同，不良反應(yīng)相互抵消，即一藥多效，提高治療效率。

X線胸片在本例中的價(jià)值主要觀察有否肺瘀血。輕度心功能不全，無必要應(yīng)用洋地黃及利尿劑，將用藥空間留給有改善冠心病長(zhǎng)期預(yù)后的可靠證據(jù)的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、β阻滯劑。然而，在非冠心病患者，若無強(qiáng)適應(yīng)證，一般避免上述3藥同時(shí)合用。

一般情況下，若心絞痛為不穩(wěn)定時(shí)，或者突發(fā)心肌梗死時(shí)，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療的同時(shí)，選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法，包括冠狀動(dòng)脈介入(PCI)或冠脈搭橋術(shù)。

應(yīng)有針對(duì)性地、靈活地使用有肯定證據(jù)的藥物，謹(jǐn)慎地結(jié)合每一患者的個(gè)性化原則，科學(xué)決策，合理用藥。

合理用藥應(yīng)建立在對(duì)疾病和藥物全面評(píng)估、知己知彼的基礎(chǔ)之上，將循證醫(yī)學(xué)的普遍真理與患者的具體情況相結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短，協(xié)同配合，少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多出效益，長(zhǎng)期堅(jiān)持冠心病二級(jí)預(yù)防。

避免誤區(qū)及合理用藥的幾點(diǎn)啟示

識(shí)別并避免依據(jù)不足、濫用藥物的誤區(qū)①診斷依據(jù)不充足，在治療前就已經(jīng)走偏，以至于“假病給真藥”、“真病給假藥”。譬如，對(duì)于不典型胸悶、心電圖T波長(zhǎng)期低平者，加上合并室性期前收縮或心房纖顫，并無動(dòng)態(tài)性心肌缺血的可靠證據(jù)，若為老年人動(dòng)輒就扣上“冠心病”的帽子，且大動(dòng)干戈，大量使用所謂的“擴(kuò)冠、抗心肌缺血”的藥物：若為年輕人就定為“心肌炎”，給患者帶來巨大的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。②病情評(píng)估不充分，用藥前，未能客觀評(píng)價(jià)與判定患者的高、中、低危險(xiǎn)性，從而缺乏分層選擇性用藥，容易犯“忽左忽右”的錯(cuò)誤，導(dǎo)致或者對(duì)低危者的治療過度、或者對(duì)高危者用藥不足等不規(guī)范醫(yī)療行為。③對(duì)所選藥品的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)缺乏了解，不按最新的臨床指南選藥，在本來有配合條件的情況下，一直沿用自己所熟悉的而現(xiàn)在臨床上不多用的老藥，如老配方的復(fù)方降壓片、利血平、羅布麻或短效硝苯地平等。④缺乏個(gè)性化，用藥的針對(duì)性不強(qiáng)。如高血壓左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性，若此時(shí)仍僅盯著降血壓，而忽略了綜合保護(hù)靶器官及其二級(jí)預(yù)防，如使用上述老藥，其治療效率極低，甚至適得其反。⑤若選用有多項(xiàng)適應(yīng)證的A—CEI/ARB類藥物，可達(dá)到一舉多得，即降血壓、抗心衰、改善左室重構(gòu)、減少蛋白尿以及發(fā)揮對(duì)冠心病的二級(jí)預(yù)防等綜合作用。有人認(rèn)為，單用A—CEI/ARB不如復(fù)方降壓片的降壓效果好，其原因就是不合用小劑量利尿劑等其他降壓藥所致。最好是自己配制一個(gè)最適合具體病情的以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的合理復(fù)方治療方案。

合理用藥的幾點(diǎn)啟示科學(xué)評(píng)估、危險(xiǎn)分層、個(gè)性化用藥。合理用藥的前提需要明確診斷，科學(xué)評(píng)估病情的危險(xiǎn)程度、治療的效檢和效階比值，在循證醫(yī)學(xué)臨床指南的指導(dǎo)下，同時(shí)結(jié)合患者的意向性，形成指南一醫(yī)護(hù)一患者之間的互動(dòng)，只有這樣才能制定與施行合理的臨床決策。

科學(xué)評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)、連續(xù)及復(fù)合的過程。譬如，對(duì)一個(gè)冠心病患者，在用藥前應(yīng)該進(jìn)行以下評(píng)估：①患者診斷的證據(jù)是否充足，包括心肌缺血性癥狀、體征、心電圖動(dòng)態(tài)變化、各種激發(fā)試驗(yàn)、心肌核素掃描、冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)超聲等。要注意冠脈狹窄或痙攣所致的陣發(fā)性心肌缺血與其他原因的心肌細(xì)胞持續(xù)性缺血相鑒別，辨別冠心病與冠脈病，確定罪犯血管及罪犯病變。尤其應(yīng)注意對(duì)冠脈的形態(tài)學(xué)與功能學(xué)評(píng)價(jià)相結(jié)合，尋找冠狀動(dòng)脈缺血性證據(jù)。②冠狀動(dòng)脈性缺血(心絞痛)或壞死性(心肌梗死)病變，對(duì)患者的心功能影響：心功能不全、心電不穩(wěn)定狀態(tài)，即心律失常等，病情程度及危險(xiǎn)性。③冠心病患者并存的各種危險(xiǎn)因素及其控制情況。④誘因及生活方式。綜合評(píng)估上述信息后，確定患者是否屬于高、中、低危險(xiǎn)性，然后才能制定出個(gè)性化的合理用藥及其他治療方案。

從近年心血管病治療學(xué)進(jìn)展可見，危險(xiǎn)性越高的患者，越應(yīng)強(qiáng)化治療，越應(yīng)嚴(yán)格達(dá)標(biāo)、盡快達(dá)標(biāo)，盡快逆轉(zhuǎn)危險(xiǎn)，體現(xiàn)出醫(yī)生所施加的治療強(qiáng)度與患者的病情危險(xiǎn)程度相匹配的原則。

(轉(zhuǎn)自《中國臨床醫(yī)生》)