馬玉洲　李俊明

摘 要:目的:探討腦出血并發(fā)高鈉血癥的臨床特點(diǎn)與治療方法。方法:將107例腦出血患者按血鈉水平分為高鈉血癥組52例和對照組55例,對兩組進(jìn)行對照分析。結(jié)果:高鈉血癥與病情關(guān)系密切,容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥;高鈉血癥多發(fā)生在腦出血3天后至1周內(nèi);大劑量甘露醇使用時(shí)間越長,高鈉血癥發(fā)生率越高。結(jié)論:腦出血并發(fā)高鈉血癥主要與患者自身的病理生理改變關(guān)系密切,且病死率高、預(yù)后差。

關(guān)鍵詞:腦出血;高鈉血癥;甘露醇

中圖分類號(hào):R743.34文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1673-2197(2009)06-0054-02

高血壓腦出血并發(fā)高鈉血癥在臨床上并不少見,如果處理不當(dāng)亦會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。該癥病死率較高,為了總結(jié)其并發(fā)癥的發(fā)生原因、預(yù)后及診治經(jīng)驗(yàn)。將我科1998年2月-2008年12月收治的高血壓腦出血107例,其中并發(fā)高鈉血癥患者52例的治療情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組高血壓腦出血107例,其中并發(fā)高鈉血癥患者52例(觀察組),發(fā)生率48.6%,男40例,女12例,年齡41-73歲,平均59.5歲。入院時(shí)GCS評(píng)分低于5分15例,6~8分25例,9~11分12例,全部病例均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí);其中基底節(jié)區(qū)出血18例,丘腦出血20例,腦葉出血14例;既往除有高血壓病史外,有腦梗死病史7例,糖尿病史13例,冠心病史8例。全部病例均無腎功能不全病史,平均血清鈉濃度159.2mmol/L;其余不伴高血鈉癥者55例,歸入對照組,平均血清鈉濃度136.8mmol/L。血清鈉濃度檢測標(biāo)準(zhǔn):使用BACKMAN-C3型自動(dòng)生化分析儀,并根據(jù)病情變化監(jiān)測;入院后72h及1周必須監(jiān)測,血清鈉>145mmol/L為升高。

1.2 臨床表現(xiàn)

入院時(shí)患者均有不同程度的意識(shí)障礙。治療后病情得到控制,曾一度平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)。在高鈉血癥期,患者再度出現(xiàn)精神萎靡意識(shí)障礙,煩躁等癥狀,經(jīng)復(fù)查頭顱CT未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再次出血。

1.3 治療方法

并發(fā)高鈉血癥患者首先應(yīng)停止輸注一切含鹽液體。在此基礎(chǔ)上補(bǔ)液,可以通過靜脈輸注5%葡萄糖,或者胃管內(nèi)注入白開水,具體的補(bǔ)液量可以通過公式計(jì)算。同樣在糾正高鈉的過程中,也應(yīng)密切檢測電解質(zhì)的變化。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

本組高血壓腦出血并發(fā)高鈉血癥的發(fā)生率為48.6%,經(jīng)過治療后,52例高鈉血癥患者有6例糾正困難,4例放棄治療,另2例死于嚴(yán)重的下丘腦并發(fā)癥。

2.2 高鈉血癥與病情關(guān)系

107例高血壓腦出血患者中35例有不同程度意識(shí)障礙,其中并發(fā)高鈉血癥30例,占85.7%,與對照組比較差異有顯著意義(P<0.01)。107例中26例有下丘腦損害,其中并發(fā)高鈉血癥17例,占65.4%,與對照組比較差異也有顯著意義(P<0.01)。

2.3 高鈉血癥發(fā)生情況與出現(xiàn)時(shí)間的關(guān)系

52例高血壓腦出血并發(fā)高鈉血癥患者中,3天內(nèi)高鈉血癥出現(xiàn)14例,占26.9%,其中>160mmol/L2例;3天后至1周時(shí)出現(xiàn)38例高鈉血癥,占73.1%,其中>160mmol/L 9例,兩組對比差異有顯著性(P<0.05),3天后至1周時(shí)以中重度升高為主。

2.4 高鈉血癥與脫水劑的使用

107例高血壓腦出血患者入院后在24h內(nèi)均應(yīng)用脫水劑降顱內(nèi)壓治療并持續(xù)1周,其中甘露醇用量>150g/24h 57例,出現(xiàn)高鈉血癥11例,占19.3%;甘露醇用量<150g/24h 50例,出現(xiàn)高鈉血癥4例,占8.0%,兩組比較差異有顯著性(P<0.05)。大劑量甘露醇使用時(shí)間越長,高鈉血癥發(fā)生率越高。

3 討論

血清鈉測定值高于150 mmol/L稱為高鈉血癥。根據(jù)細(xì)胞外液容量的改變,高鈉血癥可分為3種:細(xì)胞外液正常性、減少性、增加性高鈉血癥。高鈉血癥為腦出血急性期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。王原平等報(bào)道重癥腦出血高鈉血癥發(fā)生率為15.4%。本組資料顯示高鈉血癥發(fā)生率為48.6%,高于常規(guī)報(bào)道數(shù)?？赡茉谟诒窘M患者的住院救治時(shí)間比較長,其發(fā)生高鈉血癥的機(jī)會(huì)較大。

在發(fā)生機(jī)制中,高血壓性腦出血患者,影像學(xué)檢查多見中線結(jié)構(gòu)發(fā)生偏移、腦組織受壓,位于下丘腦和下丘腦以外的腦區(qū),如室管膜下、軟膜下的抗利尿激素(ADH)分泌神經(jīng)元受病變累及,可出現(xiàn)神經(jīng)源性高滲透壓血癥,產(chǎn)生高鈉血癥;患者持續(xù)高熱,呼吸加深加快,氣管切開等皮膚、呼吸道丟失水分使不顯性失水明顯增加;使用大量高滲性脫水劑、激素并限制液體入量,致使水份攝入量減少,出現(xiàn)高滲透性脫水,引起高鈉血癥。高鈉血癥發(fā)生時(shí),神經(jīng)細(xì)胞脫水,Na+進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi),使細(xì)胞內(nèi)Na+濃度增加,對腦細(xì)胞的代謝及功能產(chǎn)生不利影響。同時(shí)腦出血合并有高血壓、糖尿病,造成腎動(dòng)脈不同程度硬化,再加上甘露醇等利尿劑對腎功能的影響,易造成急性腎功能不全而致高鈉血癥。病后3天內(nèi)發(fā)生的高鈉血癥以輕中度為主,經(jīng)調(diào)節(jié)脫水劑的用量,大多能糾正。3天至1周發(fā)生的高鈉血癥大多為中重度,經(jīng)停用高滲脫水劑,鼻飼溫開水,改補(bǔ)液糖水等處理以后,糾正癥狀。此類患者3天內(nèi)頭顱CT掃描發(fā)現(xiàn)腦水腫,中線移位明顯,說明3天內(nèi)高鈉血癥的形成與脫水劑使用有關(guān),而3天后至1周發(fā)生的高鈉血癥除脫水劑的因素以外,主要是腦組織損害嚴(yán)重,影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,加劇了高鈉血癥的形成。

高血壓腦出血并發(fā)高鈉血癥臨床主要表現(xiàn)為:意識(shí)障礙加深、持續(xù)高熱、癲癇發(fā)作、肌張力增高等。這些癥狀容易與已有的腦損害癥狀相混淆,往往認(rèn)為原有腦水腫加重、顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高而加強(qiáng)脫水,使高鈉血癥更趨嚴(yán)重。因此對高血壓性腦出血患者,血電解質(zhì)監(jiān)測和綜合監(jiān)護(hù)是改善預(yù)后的重要措施。腦出血后發(fā)生高鈉血癥病死率較高,應(yīng)注意防范,丘腦出血患者更應(yīng)高度重視,對于意識(shí)障礙較深的高熱患者,應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡,及時(shí)補(bǔ)充液體,嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì),及早發(fā)現(xiàn),及早控制,對于有糖尿病史者,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖,及時(shí)使用胰島素,使血糖控制在適當(dāng)范圍內(nèi),還要針對各種因素預(yù)防高鈉血癥的發(fā)生。對于那些病情較平穩(wěn)或有好轉(zhuǎn)的患者,再度出現(xiàn)意識(shí)障礙加深或精神癥狀如昏睡、表情淡漠、欣快、胡言亂語及復(fù)視等,除考慮原發(fā)病加重外,還應(yīng)警惕水鈉代謝紊亂出現(xiàn)的可能,及時(shí)檢測血電解質(zhì)水平,防止因延誤治療而使病情加重。

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(責(zé)任編輯:陳涌濤)