張冉燃

“新醫(yī)改方案的內(nèi)容其實并不‘新鮮，但8500億的高額投入?yún)s是首次披露，這筆錢將怎么花值得關(guān)注”

1月21日，國務院常務會議審議并原則通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》。會議決定，重點抓好基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、公立醫(yī)院改革和基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化等五項改革，預計3年內(nèi)各級政府將為此投入8500億元資金。

這一刻，距離新一輪醫(yī)改籌謀的2006年，已過去近3年；距離中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革啟動的1997年，已過去約12年。

股市迅速作出反應。1月22日，醫(yī)藥股高開，萬東醫(yī)療、通策醫(yī)療、新華醫(yī)療和四環(huán)生物4支股票漲停。

國家發(fā)改委社會發(fā)展司健康保障處處長任偉告訴記者，醫(yī)改方案的宣傳報道工作將在春節(jié)后有計劃地展開，目前尚無更多信息發(fā)布。

據(jù)一位知情者透露，醫(yī)改的話題在近幾年始終保持較高關(guān)注度，政策的風吹草動都會被媒體細致呈現(xiàn)，“新醫(yī)改方案的內(nèi)容其實并不‘新鮮，但8500億的高額投入?yún)s是首次披露，這筆錢將怎么花值得關(guān)注。”

深度參與清華版醫(yī)改方案設(shè)計的清華大學公共管理學院副教授沈群紅評論道：“醫(yī)改的核心問題并不僅僅是加大投入，而是合理科學地激勵、依靠與引導醫(yī)務人員提供可靠、安心的醫(yī)療服務?！?/p>

加大投入此其時也

廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波2009年1月16日在博客上發(fā)表《公立醫(yī)院改革如同雞肋?》，文章認為，“政府財力投入是實行有效醫(yī)改最重要的保證”。

廖新波以官員身份公開討論衛(wèi)生領(lǐng)域的大事小情，在衛(wèi)生圈里已有一定知名度。他強調(diào)政府財力的觀點，具有一定的代表性。

2003年非典型性肺炎爆發(fā)，暴露出中國公共衛(wèi)生投入嚴重不足，要求政府加大公共衛(wèi)生投入的呼聲不絕于耳。

政府加大投入應投向哪里7“補供方”一派的觀點認為，政府應通過預算撥款的方式，支付公立醫(yī)療機構(gòu)運轉(zhuǎn)的全部或部分成本；“補需方”一派的觀點認為，政府應出錢購買醫(yī)療服務，完善醫(yī)療保障體系。

這兩派觀點的爭論，直到2008年10月《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》出臺都不曾停止。

辯論激烈，源于以下基本事實——長期以來，政府部門對公共衛(wèi)生的投入嚴重不足，目前對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不到6％，而國際上許多不發(fā)達國家的投入也多超過7％，發(fā)達國家更是達到15％～20％。

衛(wèi)生部2008年5月公布的《2008年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》顯示，在2006年的衛(wèi)生總費用中，政府衛(wèi)生支出占18.1％，社會衛(wèi)生支出為32.6％，個人衛(wèi)生支出是49.3％。

不少學者認為，政府投入趨于萎縮，個人承擔的衛(wèi)生支出陡然上升，是“看病貴”的重要原因。

2006年10月，中共中央政治局舉行第三十五次集體學習。中共中央總書記胡錦濤強調(diào)，要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強化政府責任，嚴格監(jiān)督管理，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務。

2007年中共十七大報告將衛(wèi)生事業(yè)列入以改善民生為重點的六大社會建設(shè)任務之一。

2008年11月，國務院又把加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設(shè)納入進一步擴大內(nèi)需的十項措施之一，以應對全球金融危機。

有評論認為，政府此次安排4萬億元資金力求拉動國內(nèi)需求，很重要的就是要解除城鄉(xiāng)消費者當前和長遠的憂慮，從而釋放其消費活力。而從社會關(guān)注度最高的三大民生領(lǐng)域——住房、教育和醫(yī)療來看，前面“兩座大!廣通過住房保障體系建設(shè)、城鄉(xiāng)免費義務教育等政策，已在開展“移山”的工作，只有醫(yī)療衛(wèi)生還未見大的舉措。

8500億怎么花

“這次承諾投入8500億元資金，也是對公眾要求減輕醫(yī)療負擔的一種回應。但中國的問題向來復雜且疊加，有投入不足的問題，同時也存在投入不當?shù)默F(xiàn)象。因此，這筆錢究竟怎么投尚需討論?！币晃会t(yī)改專家認為，投入領(lǐng)域之一當是“看病貴”的源頭之一——醫(yī)學的基礎(chǔ)研究、技術(shù)和藥物研發(fā)等領(lǐng)域。

衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心主任饒克勤等人的研究表明，2005年中國各種疾病的直接和間接經(jīng)濟負擔占GDP的12.9％，如果按照現(xiàn)在的發(fā)展趨勢，到2020年將占到GDP的20％以上。

2008年10月，衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織等聯(lián)合舉辦的“健康與發(fā)展高層論壇”傳出消息：中國因常見慢性病住院一次一般要花掉城鎮(zhèn)居民人均年收入一半以上，費用是農(nóng)村居民人均年收入的1.5倍。

“疾病造成的負擔連美國都難以承受，何況中國這樣一個發(fā)展中國家?！币晃簧疃葏⑴c醫(yī)改方案的人士對記者說，“這一方面要求中國走出重治療輕預防的誤區(qū)，大力推廣健康教育。另一方面，則需要醫(yī)療界不斷提高科研能力，尋找適宜、價廉的技術(shù)和藥物，不能一味依賴國外的高新技術(shù)、新藥成果?！?/p>

這位人士稱，資金投入的第二個領(lǐng)域應當是公共衛(wèi)生?！斑@已經(jīng)在社會各界形成共識?！?/p>

新醫(yī)改方案準備重點抓好的5項改革之一，就是促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，具體內(nèi)容包括制定并實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目，從2009年開始逐步在全國建立統(tǒng)一的居民健康檔案，增加公共衛(wèi)生服務項目、提高經(jīng)費標準等。

“醫(yī)療救助應是政府投入的第三個領(lǐng)域?！边@位人士說。此前，清華版醫(yī)改方案已經(jīng)建議政府考慮設(shè)立中央緊急醫(yī)療救助基金等方式，滿足一部分經(jīng)濟困難群眾的醫(yī)療需求。

如何取得預期的成效

問題的關(guān)鍵仍是——補供方還是補需方?

“補供方、補需方的辯論本身沒有錯，但聲音都集中在這個話題上，容易造成公眾的誤解，以為醫(yī)改只要加大政府投入就能成功?！鄙蛉杭t對記者說，“事實上，醫(yī)改的核心問題并不是簡單地增加投入，而是以醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量為中心，建立以患者為中心的醫(yī)療服務模式，其間需要恢復醫(yī)患之間的信任、和諧，讓公眾能夠安心、放心地接受醫(yī)療服務。甚至更深入地說，醫(yī)改的成功在一定意義上還取決于公眾的期望值是否合理?！?/p>

沈群紅說，世界上堪稱比較成功的醫(yī)療改革都需要認真處理人力資源的問題，而我國現(xiàn)有的醫(yī)療服務補償和激勵機制均不到位，難以有效調(diào)動醫(yī)務工作者和醫(yī)療機構(gòu)的積極性。新醫(yī)改方案對公立醫(yī)院內(nèi)部管理制度改革的高度重視，應該有助于改進現(xiàn)狀。一些醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)部人事制度改革上的積極努力，已取得了醫(yī)療費用降低、醫(yī)療安全提高、醫(yī)療服務規(guī)模擴大的初步成效，這也在一定程度上顯現(xiàn)了公立醫(yī)院內(nèi)部制度優(yōu)化的重要意義。

她認為，醫(yī)療服務是一種基于長期積累形成的對疾病進行診斷和治療的行為，具有整合活動的屬性，是醫(yī)療安全的關(guān)鍵，也是醫(yī)務工作者價值的所在。醫(yī)療服務機構(gòu)的整合功能則表現(xiàn)為幫助患者降低分散獲得醫(yī)療資源的成本。

但在現(xiàn)實中，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務工作者的這種貢獻往往遭到忽略，扭曲的補償和激勵機制甚至迫使醫(yī)院、醫(yī)生為自身利益過度醫(yī)療，致使醫(yī)生、患者、醫(yī)院三者之間彼此都存有怨言。

2006年中華醫(yī)院管理學會對全國270家醫(yī)院進行的調(diào)查顯示：有超過73％的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及其家屬毆打、威脅、辱罵醫(yī)務人員的情況；有近60％的醫(yī)院發(fā)生過因病人對治療結(jié)果不滿意，聚眾圍攻醫(yī)院和醫(yī)生的情況；有近77％的醫(yī)院發(fā)生過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院且不繳納住院費用的情況；有近62％的醫(yī)院發(fā)生過病人去世后，病人家屬在醫(yī)院內(nèi)擺放花圈、燒紙、設(shè)置靈堂等事件。

近幾年來，砍殺醫(yī)生、拒絕在手術(shù)知情同意書上簽字導致親屬死亡等極端案例亦不時傳出。

身處這種醫(yī)患環(huán)境的醫(yī)生，同時面臨高強度的工作壓力。據(jù)記者了解，許多醫(yī)生在門診日時，不敢喝水，沒空吃飯，在辦公桌前往往一坐就是半天、一天。

沈群紅說，不少醫(yī)生、學者都在呼吁轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行機制，提高醫(yī)生待遇，但是，醫(yī)療服務的定價與補償問題在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中極為敏感，也相當復雜。倘若這個問題處理不當，醫(yī)療服務體系的治理模式不能完善，那么，比8500億元更大的投入也可能難以見到預期的成效。

鏈接

新醫(yī)改大事記

2003年：非典型性肺炎暴露出中國公共衛(wèi)生體系的薄弱環(huán)節(jié)，學術(shù)界開始反思1997年的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

2005年：國務院發(fā)展研究中心報告稱中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”，引起強烈反響。

2006年：6月，國務院籌劃啟動新一輪醫(yī)改；9月，16個部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立；10月，胡錦濤總書記在中共中央政治局第三十五次集體學習時強調(diào)建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，強化政府責任。

2007年：醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托包括北京大學、世界衛(wèi)生組織等在內(nèi)的多家海內(nèi)外機構(gòu)提交、討論醫(yī)改方案。

2008年：溫家寶總理在4月與9月兩次主持召開深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作座談會，向社會征求意見；10月，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》面向全社會征求意見，共收到反饋意見3.5萬余條。

2009年：1月21日，國務院常務會議通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺。

(《瞭望》新聞周刊)