王艷卿　劉翠玲　黃鳳仙　卜玉杰　杜　偉

【摘要】 目的 探討內(nèi)鏡直視下氣囊擴(kuò)張治療賁門失弛緩癥療效。方法 對36例應(yīng)用多種藥物治療效果不佳的賁門失弛緩的患者應(yīng)用內(nèi)鏡直視下氣囊擴(kuò)張治療。結(jié)果 經(jīng)內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張治療后，擴(kuò)張技術(shù)成功率為100％。36例患者治療后吞咽困難癥狀都得到緩解，未發(fā)生穿孔，嘔血或黑便等并發(fā)癥。隨訪時(shí)間為6個(gè)月，3個(gè)月時(shí)癥狀緩解率為94.44％；6個(gè)月時(shí)為91.67％。結(jié)論 氣囊擴(kuò)張治療賁門失弛緩癥創(chuàng)傷小，安全有效，近期療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 氣囊擴(kuò)張術(shù)；賁門失弛緩癥

賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣，它是食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，下食管括約肌呈失弛緩狀態(tài)。失弛緩癥的原因迄今未明，遺傳因素似不存在。目前一般認(rèn)為該病屬于神經(jīng)源性疾病。其運(yùn)動(dòng)障礙是食管膽堿能神經(jīng)支配缺陷所造成。關(guān)于本病的治療，目前研究者還不能制定具體的治療標(biāo)準(zhǔn)或治療效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究36例服用硝酸甘油制劑或鈣離子通道阻滯劑無效的賁門失弛緩癥患者為研究對象,給予實(shí)施球囊擴(kuò)張術(shù),觀察并得到以下結(jié)論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院自2002-2007年賁門失弛緩癥患者共36例，此36例患者經(jīng)口服多種藥物療效不佳的患者，其中男14例，女22例，年齡23～56歲，平均（34.2±5.8）歲。病例均經(jīng)臨床上消化道鋇餐、電子胃十二指腸鏡檢查確診。臨床吞咽困難按Stroller分級：0級：完全不能進(jìn)食或進(jìn)水困難8例；Ⅰ級：可進(jìn)流質(zhì)飲食24例；Ⅱ級：可進(jìn)半流飲食4例；Ⅲ級：能正常進(jìn)食0例。

1.2 癥狀 吞咽困難36例（100％）；嘔吐與反流36例（100％）；胸痛30例（83.3%）；消瘦28例（77.8％）；肺部感染5例（13.9％）。

1.3 診斷 典型的臨床癥狀超過6個(gè)月，主要表現(xiàn)為咽下困難、嘔吐與反流、胸痛、消瘦、肺部感染；X線吞鋇檢查均顯示近段食管不同程度的擴(kuò)張、鋇劑潴留、遠(yuǎn)段食管逐漸變細(xì)呈鳥嘴樣改變；胃鏡檢查食管腔中下段擴(kuò)張，食管壁見輪狀收縮環(huán)，可有食物殘?jiān)匿罅粢?，賁門區(qū)持續(xù)關(guān)閉，胃鏡可通過LES進(jìn)入胃腔，鏡下及病理活檢均排除食管和胃底賁門腫瘤，食管測壓示LES壓力升高（超過胃鏡壓30 mm Hg）

1.4 食管擴(kuò)張方法 術(shù)前準(zhǔn)備：治療前流質(zhì)飲食一天，禁食12 h。術(shù)前肌內(nèi)注射解痙靈20～40 mg，強(qiáng)痛定100 mg，咽部表面麻醉。擴(kuò)張方法：常規(guī)胃鏡檢查，并進(jìn)一步吸凈食管內(nèi)潴留液，通過胃鏡活檢孔將硬不銹鋼導(dǎo)絲插入胃鏡，退出內(nèi)鏡，將擴(kuò)張氣囊前端（美國BOSTON Mierovasive系列Rigiflex, ABC）前端涂上潤滑油，抽盡囊內(nèi)氣體，沿導(dǎo)絲將氣囊送入食管，再次插入胃鏡，并鏡下查視。將氣囊沿導(dǎo)絲緩慢送至賁門處，向氣囊內(nèi)增壓注氣并同時(shí)觀察氣囊位置，必須始終保持氣囊位置在賁門環(huán)處。待患者訴胸痛明顯時(shí)停止注氣，測試氣囊內(nèi)壓力。一般起始壓力為10 psi；若患者胸痛不明顯，可增加壓力至10～15 psi，看見賁門處少量滲血為正。每次擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間3～5 min，間隔3 min，再擴(kuò)張1～2次。然后抽空氣囊內(nèi)氣壓，緩慢撤出氣囊，內(nèi)鏡觀察賁門區(qū)2～3 min，可見LES輕微撕裂或少量滲血即可退鏡。筆者將患者疼痛忍耐程度分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級：有疼痛感覺；Ⅱ級：疼痛明顯；Ⅲ級：疼痛劇烈，可以忍受；Ⅳ級：疼痛劇烈，無法忍受。事先與患者手語約定，注氣擴(kuò)張時(shí)，一般選擇Ⅱ～Ⅲ級。術(shù)后禁食6～24 h，常規(guī)抗感染、抑酸等治療。

2 結(jié)果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)賁門口直徑增加與自覺癥狀改善情況分為：顯效：臨床癥狀消失，稀鋇透視賁門管開放﹥1.0 cm，食管擴(kuò)張最寬徑縮小﹥1/3；有效：吞咽困難改善，稀鋇透視賁門管開放在0.5～1.0 cm，食管擴(kuò)張最寬徑縮小﹤1/3；無效：臨床癥狀無改善，稀鋇透視賁門管通過受阻或呈線形，食管擴(kuò)張直徑無變化。

2.2 療效 本組36例患者，擴(kuò)張顯效33例，有效3例，擴(kuò)張成功率為100％，其中34例患者在首次擴(kuò)張術(shù)后1～12周內(nèi)，又進(jìn)行了2次以上的再次擴(kuò)張。多數(shù)患者需擴(kuò)張3~4次，有7例患者進(jìn)行6~8次的擴(kuò)張，均獲成功。隨訪3個(gè)月，有2例再次出現(xiàn)吞咽困難，占5.56％，有效率94.44％；6個(gè)月時(shí)有3例出現(xiàn)吞咽困難，占8.33％，有效率91.67％，再行氣囊擴(kuò)張時(shí)癥狀消失。

2.3 并發(fā)癥 本組患者擴(kuò)張時(shí)感不同程度的胸骨后疼痛，部分患者擴(kuò)張后局部黏膜有輕度出血。未發(fā)生食管穿孔、上消化道出血（嘔血或黑便）及返流性食管炎等并發(fā)癥。

3 討論

賁門失弛緩癥是一個(gè)相對少見的疾病，男女及各人種皆可發(fā)生。幾世紀(jì)前就有該病的描述，可能因?yàn)橄鄬ι僖?，對其致病原因知之甚少，同樣，關(guān)于其病因診斷和治療也仍有許多問題。因病理學(xué)診斷尚在研究中，賁門失遲緩癥的診斷基于臨床、放射線檢查和食管壓力測定三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果。

賁門失弛緩癥的標(biāo)志性癥狀是吞咽困難、胸痛以及返流。實(shí)際上，不同研究報(bào)道顯示，大約82％～100％的賁門失弛緩患者有吞咽困難，17％～95％有胸痛，59％～81％有返流。鋇餐檢查是確診賁門失弛緩癥的最可靠的放射線檢查方法。特異性表現(xiàn)包括胃食管連接部平滑地逐漸變窄（鳥嘴樣改變），伴有近段食管擴(kuò)張，其內(nèi)充滿液體或食物殘?jiān)?。明顯的賁門失弛緩癥偶爾可經(jīng)上消化道內(nèi)鏡檢查診斷。與鋇餐檢查相同，內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)的食物殘留，明顯的食管擴(kuò)張和LES或胃食管連接部過緊，特征性表現(xiàn)是當(dāng)施以輕中度壓力時(shí)狹窄處突然開放。然而，對于一些輕微病例，內(nèi)鏡檢查可以完全正常。因此，內(nèi)鏡在診斷賁門失弛緩癥中的作用有限。

試圖獲得關(guān)于賁門失弛緩癥的最佳初始治療策略的共識(shí)意見，是食管病學(xué)爭論的主要問題之一，甚至決策模型也未能達(dá)成一致。新近一項(xiàng)研究傾向于充氣擴(kuò)張術(shù)^[1]，而另一項(xiàng)研究支持腹腔鏡下肌切開術(shù)^[2]。

外科賁門肌切開術(shù)是治療賁門失弛緩癥的重要而有效的方法，尤其是腹腔鏡下肌切開術(shù)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，有同樣療效，但由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，且需由有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)專家完成，限制了賁門失弛緩癥的手術(shù)治療。使球囊擴(kuò)張仍是目前治療賁門失弛緩癥的首要選擇。

大多數(shù)作者一致認(rèn)為，老年患者一次成功實(shí)施球囊擴(kuò)張后療效可長達(dá)數(shù)年，5年的隨訪資料明確顯示，單次治療后30%～50%的患者可以保持療效^[3]。通?；颊咴?年內(nèi)需要2-3次擴(kuò)張以維持癥狀緩解。Parkmen的經(jīng)典研究5年隨訪后發(fā)現(xiàn)3次重復(fù)擴(kuò)張可使90%的患者維持癥狀緩解，在這一期間，只有15%的患者需要行括約肌切開手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張治療后，擴(kuò)張技術(shù)成功率為100%，36例患者隨訪時(shí)間為6個(gè)月。3個(gè)月時(shí)，癥狀緩解率為94.44%；6個(gè)月時(shí)為91.67%。

充氣球囊擴(kuò)張治療賁門失弛緩癥并非沒有危險(xiǎn)，最常見的并發(fā)癥為食管穿孔。多數(shù)研究報(bào)道的穿孔率在0~6%之間。食管穿孔的預(yù)后很差，創(chuàng)傷性食管穿孔的死亡率為10%左右。球囊擴(kuò)張后，食管穿孔危險(xiǎn)增加的相關(guān)因素包括：①初次擴(kuò)張；②食管高幅收縮；③營養(yǎng)不良。其他球囊擴(kuò)張并發(fā)癥包括血腫和胸痛。胸痛相當(dāng)常見，且最初存在胸痛的賁門失弛緩癥患者在球囊擴(kuò)張后更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的胸痛。擴(kuò)張后也可出現(xiàn)長期并發(fā)癥。不定期的PH檢測發(fā)現(xiàn)胃食管返流較常見，但通常不嚴(yán)重，質(zhì)子泵治療有效。另有球囊擴(kuò)張術(shù)后遠(yuǎn)端食管出現(xiàn)憩室的報(bào)道。本研究36例患者球囊擴(kuò)張術(shù)后均引起胸痛，但1周內(nèi)均緩解，無一例出現(xiàn)血腫及食管穿孔。至于長期并發(fā)癥，因缺少隨訪而無確切資料?？傊?，賁門失弛緩癥的球囊擴(kuò)張治療是一種安全、有效的治療方法。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ O Connor JB, Singer ME, Tmperiale TF, et al. The cost-effectiveness of treatment strategies for achalasia. Dig Dis Sci， 2002, 47:1516-1525.

［2］ Urbach DR, Hansen PD, Khajanchee YS, et al. A decision analysis of the optimal approach to achalasia: Laparoscopic Heller myotomy with partial fundoplication, thoracoscopic Heller myotomy, pneumatic clilation, or botulinum toxin injection. J Gastrointest Surg，2001, 5:192-205.［3］ West RL, Hirsch DP, Bartelsman JF, et al. Long term results of pneumatic dilation in achalasia followed for more than 5 years. Am J Gastroenterol，2002, 97:1346-1351.