李玉芝　楊旭明　王　琳　韓　舒

[摘要] 目的 探討64排螺旋CT對(duì)不同性質(zhì)粥樣斑塊的成像特點(diǎn)與64MSCT評(píng)判不同性質(zhì)斑塊所致冠狀動(dòng)脈狹窄程度的可靠性和準(zhǔn)確性。方法 106例臨床疑似和確診冠心病患者行64MSCT和CAG檢查。結(jié)果 斑塊主要分布部位與冠狀動(dòng)脈病變分布規(guī)律一致。斑塊性質(zhì)與冠狀動(dòng)脈的狹窄程度無關(guān)（r=-0.130，P＞0.05）。64MSCT評(píng)判所有斑塊所致血管狹窄程度與CAG高度一致（K值0.799，P＜0.001），評(píng)判軟斑塊、纖維斑塊所致狹窄程度的可靠性優(yōu)于鈣化斑塊（K值分別為0.839，0.853，0.738，P均＜0.001）。64MSCT評(píng)判所有斑塊所致血管狹窄程度敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值分別96.7%、88.7%、87.9%、96.9%，對(duì)鈣化斑塊所致病變易過高評(píng)價(jià)（敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值分為95.1%、86.7%、97.3%、78%）。結(jié)論 64MSCT冠狀動(dòng)脈成像能清晰顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊的情況，可以作為一種篩查冠心病無創(chuàng)檢查手段應(yīng)用于臨床。

[關(guān)鍵詞] 64MSCT冠脈成像；冠狀動(dòng)脈造影；粥樣斑塊

[中圖分類號(hào)] R445.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2009）12-30-03

CT冠脈成像檢查成為人們研究的熱點(diǎn)，本文探討冠狀動(dòng)脈不同性質(zhì)粥樣斑塊64MSCT成像特點(diǎn)與64MSCT評(píng)判斑塊所致血管狹窄程度的可靠性與準(zhǔn)確性，進(jìn)一步明確64MSCT的臨床價(jià)值。

1材料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2008年1~10月間我院臨床疑似和確診冠心病患者106例，男66例，女40例；年齡36～82歲，平均（65.3±5.9）歲。所有患者均行64MSCT和CAG檢查（兩項(xiàng)檢查間隔時(shí)間≤2周）。排除并肺功能不全不能屏氣20s、心律失常（如心房顫動(dòng)等）、心率藥物難以控制70/min以下、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)）、腎功能不全（血肌酐＞120μmol/L）、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠、電解質(zhì)紊亂、冠脈支架置入或搭橋手術(shù)病史、凝血功能異常、有明顯出血傾向、急性心肌梗死患者。

1.2方法

1.2.164MSCT冠狀動(dòng)脈成像采用美國(guó)GE公司64MSCT機(jī)行冠狀動(dòng)脈掃描檢查。心臟掃描模式。心電門控技術(shù)采集數(shù)據(jù)。對(duì)比劑370mgI.ml-1碘普羅胺（總量1.5mL/kg），采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入（速率5mL/s）。先行定位像掃描，為冠狀動(dòng)脈掃描和峰值時(shí)間測(cè)定提供斷層定位，掃描參數(shù)管電壓120kV、管電流20mA。掃描范圍氣管隆突水平至心臟膈面以下2cm，層厚、間隔5mm。小劑量對(duì)比劑預(yù)實(shí)驗(yàn)法測(cè)定增強(qiáng)掃描延遲時(shí)間，一般20～25/s。輸入延遲時(shí)間啟動(dòng)冠狀動(dòng)脈掃描程序，掃描參數(shù)管電壓120kV、管電流700mA，層厚、間隔0.625mm，掃描速度0.5s/圈?；仡櫺孕碾婇T控技術(shù)按R波后心動(dòng)周期35%～75%、間隔10%多期相采集圖像與重建（一般默認(rèn)75%），采用最大密度投影、曲面重組、容積再現(xiàn)等重建技術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈及其分支血管進(jìn)行圖像后處理并分析。重建參數(shù)層厚、間隔0.625mm，視野25×25cm，圖像矩陣512×512。掃描時(shí)要求患者提前5s屏氣。

1.2.2CAG檢查采用日本島津數(shù)字減影血管造影機(jī)。局麻下采用Seldinger法常規(guī)穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，采用5F多功能導(dǎo)管行左、右冠狀動(dòng)脈造影，多個(gè)體位投照觀察。

1.3觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

①冠狀動(dòng)脈狹窄程度：參照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)冠狀動(dòng)脈13節(jié)段分段法[3]對(duì)LM，LAD近段、中段、遠(yuǎn)段，D、LCX近段、遠(yuǎn)段，OM，RCA近段、中段、遠(yuǎn)段，PDA，PLA，直徑≥2mm的血管段進(jìn)行評(píng)價(jià)。64MSCT采用半自動(dòng)血管分析軟件，以狹窄部位兩側(cè)相對(duì)正常的管腔直徑的平均值為參照值定量評(píng)價(jià)；CAG采用國(guó)際通用目測(cè)直徑法定量評(píng)價(jià)[1]。血管狹窄程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：正常（1級(jí)），≤50%為輕度狹窄（2級(jí)），51%～75%為中度狹窄（3級(jí)），76%～99%為重度狹窄（4級(jí)），99%以上為完全閉塞（5級(jí)）。②斑塊性質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：軟斑塊CT值-40～50HU，纖維斑塊CT值為50～120HU、鈣化斑塊CT值為＞120HU。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（χ±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率表示。斑塊性質(zhì)與冠狀動(dòng)脈狹窄程度關(guān)系采用x²檢驗(yàn)及Pearson列聯(lián)系數(shù)分析；64MSCT評(píng)判斑塊所致狹窄程度的可靠性、準(zhǔn)確性采用Kappa檢驗(yàn)和敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值分析，Kappa指數(shù)K值≥0.75一致性極好，0.4～0.75中、高度一致，≤0.4一致性差。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.164MSCT檢出斑塊情況

鈣化斑塊124個(gè)，其中LM 8個(gè)、LAD近段24個(gè)、LAD中段12個(gè)、LAD遠(yuǎn)段6個(gè)、D 6個(gè)、LCX近段12個(gè)、LCX遠(yuǎn)段4個(gè)、OM 4個(gè)、RCA近段28個(gè)、RCA中段8個(gè)、RCA遠(yuǎn)段2個(gè)、PDA 6個(gè)、PLA 4個(gè)；纖維斑塊63個(gè)，其中LM 6個(gè)、LAD近段6個(gè)、LAD中段12個(gè)、LAD遠(yuǎn)段6個(gè)、D 3個(gè)、LCX近段9個(gè)、OM 3個(gè)、RCA近段12個(gè)、PDA 3個(gè)、PLA 3個(gè)）；軟斑塊75個(gè)，其中LM 5個(gè)、LAD近段20個(gè)、LAD中段15個(gè)、LAD遠(yuǎn)段5個(gè)、D2個(gè)、LCX近段10個(gè)、LCX遠(yuǎn)段5個(gè)、RCA近段5個(gè)、RCA中段5個(gè)、RCA遠(yuǎn)段3個(gè)。

2.2不同性質(zhì)斑塊與冠脈狹窄程度的關(guān)系（表1）

2.364MSCT評(píng)判不同性質(zhì)斑塊所致血管狹窄可靠性評(píng)價(jià)（表2）

2.464MSCT評(píng)判不同性質(zhì)斑塊所致血管有意義狹窄（血管狹窄程度﹥50％）的準(zhǔn)確性（表3）

3討論

隨著多排CT機(jī)特別64MSCT相繼問世，無創(chuàng)心血管影像學(xué)成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)，但其臨床價(jià)值需進(jìn)一步研究。

3.1成像質(zhì)量控制

64MSCT空間及時(shí)間分辨率很高，清晰顯示冠狀動(dòng)脈及其分支結(jié)構(gòu)，但偽影仍是限制其在冠心病中應(yīng)用的關(guān)鍵因素[2，3]。筆者認(rèn)為控制心率及選擇合適的重建相位窗是減少心臟搏動(dòng)偽影的重要措施。為獲取良好圖像，本研究在掃描前要求患者心率控制在70/min以下，但仍有18例患者于掃描過程因心率增快而使部分重建圖像出現(xiàn)錯(cuò)層、中斷不得不擇期檢查，其中右冠狀動(dòng)脈受影響最大（14支），其次為左回旋支（4支），其原因與這兩支血管的解剖位置有關(guān)，兩者位于房室溝，對(duì)心臟搏動(dòng)影響最大。本研究用不同重建圖像相位窗重建圖像，發(fā)現(xiàn)選擇50%～75％期相圖像效果較佳，因?yàn)榇似谙嘈呐K處于舒張中期，冠脈血流相對(duì)穩(wěn)定，偽影產(chǎn)生較少，與國(guó)外Achenbach等[4]研究（50%～80%）相近。

3.2對(duì)冠脈斑塊的研究

眾多研究表明，臨床急性心血管事件的發(fā)生并不直接與冠脈狹窄程度相關(guān)，而與斑塊不穩(wěn)定直接相關(guān)[5]。斑塊性質(zhì)決定其穩(wěn)定性。已有研究證實(shí)脂核體積＞40％的軟斑塊是心血管事件肇事病因。Schroeder等以血管內(nèi)超聲作對(duì)照研究證實(shí)，多排CT能通過測(cè)量斑塊CT密度值將不同性質(zhì)的斑塊進(jìn)行區(qū)分。本研究依據(jù)CT密度值對(duì)斑塊進(jìn)行性質(zhì)區(qū)分，共檢出鈣化斑塊124個(gè)、纖維斑塊63個(gè)、軟斑塊75個(gè)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊好發(fā)部位依次為前降支（40.5%）、右冠狀動(dòng)脈（24.0%）、回旋支（15.3%）和左主干（7.3%），冠狀動(dòng)脈近中段斑塊數(shù)量最多（67.9%），與CAG冠狀動(dòng)脈病變分布規(guī)律相一致。經(jīng)分析斑塊性質(zhì)與冠脈狹窄程度的關(guān)聯(lián)性，x²值6.858、r=-0.130，P＞0.05，顯示兩者之間無關(guān)聯(lián)，與臨床研究相符[5]。

3.3評(píng)判斑塊所致狹窄的可靠性與準(zhǔn)確性

本研究以CAG造影結(jié)果為對(duì)照，對(duì)64排CT可靠性與準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)。由表2可知，64MSCT共評(píng)判262支斑塊所致血管病變，高估病變28支（軟斑塊9支、纖維斑塊3支、鈣化斑塊16支），低估病變4支（纖維斑塊、鈣化斑塊各兩支）。以血管狹窄五分法做Kappa檢驗(yàn)顯示，64MSCT對(duì)所有性質(zhì)斑塊所致血管狹窄程度評(píng)價(jià)與CAG高度一致（K值0.799，P＜0.001），與國(guó)內(nèi)王艷萍等四分法檢驗(yàn)的結(jié)果相近（K值0.792）。以斑塊性質(zhì)分組進(jìn)一步研究，軟斑塊、纖維斑塊及鈣化斑塊的K值分別為0.839，0.853，0.738，P均＜0.001，提示64MSCT對(duì)軟斑塊及纖維斑塊所致血管狹窄評(píng)價(jià)優(yōu)于鈣化斑塊。國(guó)外Nicolaou等對(duì)患者進(jìn)行64排CT與CAG比較，64MSCT敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值分別為97%、79%和96%。本研究（表3）對(duì)病變>50%的血管節(jié)段比較，64MSCT對(duì)所有斑塊所致血管病變的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值分為96.7％、88.7％、96.9％，兩者從不同角度顯示了64MSCT診斷高精確性。由表4還可看出64MSCT評(píng)判軟斑塊、纖維斑塊所致病變的陰性、陽性預(yù)測(cè)值均＞90%，而鈣化斑塊的陰陽性預(yù)測(cè)值分別為97.3%、78%，提示64MSCT對(duì)軟斑塊、纖維斑塊所致病變?cè)\斷準(zhǔn)確性高于鈣化斑塊，易對(duì)鈣化斑塊所致病變過高估計(jì)，鈣化高密度影是影響64MSCT管腔評(píng)價(jià)重要因素。

綜上所述，64MSCT冠脈成像能較好顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊致病情況，可以作為一種篩查冠心病無創(chuàng)檢查手段應(yīng)用于臨床。

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（收稿日期：2008-12-11）