陳　雄　譚壯忱

[摘要] 目的 比較鎖骨骨折固定方法的優(yōu)勢。方法 我科自2004年11月～2008年6月共治療鎖骨骨折141例，其中40例患者采用鎖骨帶固定治療、45例采用克氏針髓內穿針內固定治療、56例采用鎖骨重建接骨板內固定治療，比較三種治療方法的經濟性、效果、易操作性及患者不適度。結果 鎖骨帶固定費用最低、克氏針及鎖骨重建接骨板內固定效果最好、鎖骨重建接骨板內固定手術創(chuàng)傷最大、克氏針內固定患者舒適度最低。結論 根據骨折類型及患者情況選擇合適治療，克氏針內固定的優(yōu)勢明顯。

[關鍵詞] 鎖骨骨折；固定方法；優(yōu)勢

[中圖分類號] R683.41[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-77-02

鎖骨骨折是一種常見的創(chuàng)傷性骨折，占肩帶損傷的44%，占全身骨折的5%左右。骨折部位可分為內側、中份、外側三部分，低能量損傷多。其中中1/3鎖骨骨折最常見，占鎖骨骨折82％。我院自2004年11月～2008年6月共治療且有完整資料的鎖骨骨折141例，其中40例患者采用鎖骨帶固定治療，45例采用克氏針髓內穿針內固定治療，56例采用鎖骨重建接骨板內固定治療，均效果滿意，現報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

本組141例中，男98例，女43例；年齡4～62歲，平均30.6歲。骨折端呈橫形者78例，斜形者44例，粉碎性骨折19例。骨折位于中外者23例，中段1/3骨折者104例，內1/3者14例。骨折端均有明顯移位，3例并發(fā)肺或胸膜損傷致血氣胸，均為閉合性無神經血管損傷。

1.2治療方法

1.2.1鎖骨帶固定治療選合適型號鎖骨帶，預放置正確位置，助手牽引鎖骨帶使肩后移，牽開骨折重疊部分，術者手法復位骨折，觸摸復位可，固定鎖骨帶，拍片復查。

1.2.2克氏針髓內穿針內固定治療患者頸叢麻醉下仰臥位，以骨折端為中心取橫切口長約2cm切開，顯露骨折端，用有齒大血管夾持骨折近端輕輕提起，選用2.0～3.0mm直徑的克氏針并剪尖鈍頭端，用骨鉆將克氏針穿入骨折近端髓腔，利用鎖骨內側向前的弧度，由前側骨皮質穿出皮膚，克氏針在髓內的長度不小于3cm。取下骨鉆并裝于克氏針近端，向近側回抽克氏針至骨折端，用有齒大血管夾持骨折遠端復位骨折，克氏針穿入遠折端髓腔并突破骨皮質，然后將近端克氏針多余部分針尾保留3mm剪除，將折彎部分向下旋轉并埋于皮下，逐層縫合。

1.2.3鎖骨重建接骨板內固定治療患者麻醉及體位同上，以骨折端為中心取鎖骨走向切開，長約接骨板長度，切開并顯露骨折，根據骨折情況接骨板選用6～10孔，復位骨折并接骨板放置合適位置后用相應螺釘固定。

1.3評定標準

優(yōu)：骨折達解剖復位骨折端穩(wěn)定，骨愈合時間2～3個月，骨折局部和周圍關節(jié)無痛，上肢有力，肩關節(jié)活動正常。良：骨折達解剖位置80％，骨折端穩(wěn)定，骨愈合時間2～3個月，骨折局部和周圍關節(jié)基本無痛，患肢比較有力，肩關節(jié)活動接近正常。尚可：骨折達解剖位置50％，骨愈合時間3～4個月，提重物或劇烈活動時周圍關節(jié)有

酸痛，關節(jié)活動受限。差：內固定不牢靠，骨折端不穩(wěn)定，骨折移位或骨不連，需再次手術。

2結果

本組141例有102例住院治療，39例門診鎖骨帶固定治療，住院治療者時間5～17d，平均11d。鎖骨帶固定治療取帶時間4～6周，平均35d。克氏針取出時間8～16周，平均83d。接骨板取出時間16～36周，平均196d。本組病例均獲得隨訪，平均2年。鎖骨帶固定治療者無骨不連，其中17例有輕度成角或輕度重疊愈合，6例一周后骨折移位明顯改手術治療，優(yōu)良率85％。手術者內固定切口甲級愈合，無克氏針滑脫，2例克氏針固定輕度成角，1例接骨板內固定螺釘拔出畸形愈合，無骨折不愈合，無神經血管損傷。優(yōu)良率98%。

3討論

鎖骨骨折的治療方法目前還存在爭議，筆者對不同治療方法的經濟性、效果、易操作性及患者不適度進行比較?；仡檱鴥韧馕墨I可以發(fā)現，強調鎖骨骨折手術治療的趨勢有所上升；傳統的保守治療受到前所未有的挑戰(zhàn)。隨著現代內固定技術的發(fā)展，這種挑戰(zhàn)會有進一步上升的趨勢。如龔曉峰等[1]對鎖骨遠端骨折及肩鎖關節(jié)脫位的內固定方法采用縫合錨加異體肌腱重建喙鎖韌帶對鎖骨遠端骨折進行固定，可獲得可靠的固定。加拿大創(chuàng)傷骨科協會（Canadian Orthopaedic Trauma Society）在一項多中心、隨機、對照、前瞻性研究中，隨訪111例移位的鎖骨骨折患者，其中62例采用切開復位鋼板內固定、49例采用非手術治療，對療效的評價采用了以患者為中心的方式，結果顯示手術組的Constant Shoulder評分、DASH評分對于肩關節(jié)外觀的滿意程度顯著高于非手術組[2]。對于采用何種內固定，Zlowodzki等[3]報道鋼板內固定致鎖骨中段移位骨折不愈合率為2.2%，髓內固定不愈合率為2%，但由于需要剝離軟組織會在一定程度上破壞骨折的血運；髓內固定具有微創(chuàng)和并發(fā)癥少等優(yōu)點，由于非堅強內固定，容易發(fā)生游移，不能很好地控制旋轉。至于采用髓內的中心固定還是鋼板的偏心固定要根據骨折的特點來決定。髓內固定僅適用于不太粉碎的骨折以及僅存在一蝶形骨塊的骨折類型，其中克氏針雖然在基層中廣為應用，但很容易發(fā)生游移、斷裂，不能很好地控制骨折端的旋轉[4]。但用順行克氏針內固定將針尾置于鎖骨胸骨端或內1/3皮下，并向鎖骨折彎，經過的組織相對少而單純且鄰近胸鎖關節(jié)（在上肢活動時，胸鎖關節(jié)活動甚微），克氏針所受的牽扯力以及經過克氏針作用于鎖骨骨折端的剪式或旋轉應力均很小，不足以使克氏針移位，也不足以對骨折愈合及肩部產生干擾，可早期活動關節(jié)及患側臥位，增加骨折端的壓應力，有利于骨折愈合[5]。對于大多數（80%以上）鎖骨骨折來說，非手術治療的結果仍然是比較滿意的。在實踐中，我們發(fā)現真正維持骨折的復位很難做到，患者經常感到極不舒適并有很多患者不甚滿意。需要強調一點，上述的制動方式僅適合于鎖骨中段骨折以及部分穩(wěn)定的鎖骨遠端骨折。對于CraigⅡ、Ⅴ型鎖骨遠端骨折的非手術方式往往只能貽誤治療時機，徒增患者痛苦。因此建議對于不穩(wěn)定的鎖骨遠端骨折應盡早手術治療。對于鋼板和髓內固定的優(yōu)劣，尚需要進一步系統研究來證實。

通過以上三種治療方法比較，根據骨折類型的不同而選擇合適的治療方法均可以達到治療目的。鎖骨帶固定治療者經濟性、易操作性最好，但有其局限性，患者不適度明顯且持續(xù)時間長?？耸厢橅樞兴鑳裙潭ń洕浴⒁撞僮餍跃?，極內側和極外側骨折不好固定、且不可靠，對于中1/3段骨折固定可靠，效果較好，患者痛苦輕、時間短，取出方便。鎖骨重建接骨板內固定經濟性最差，現在所用鎖骨重建接骨板均為鈦質，價格較貴，且需二次手術切開取出，創(chuàng)傷大，傷口愈合時間較用克氏針固定明顯長，愈后傷口瘢痕明顯，患者不適感也較克氏針固定明顯，并且需要一定技術性，操作性差。經比較筆者認為，克氏針順行髓內固定經濟性、易操作性、治療效果及患者不適度均較理想，此方法有操作簡單方便、創(chuàng)傷小利于骨折愈合、患者痛苦少、可以早期功能鍛煉、利于關節(jié)功能恢復、療效可靠等優(yōu)點，優(yōu)勢較其他兩種方法明顯，值得推薦。

[參考文獻]

[1] 龔曉峰，姜春巖，王滿宜. 應用縫合錨固定治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折[J]. 中華骨科雜志，2005，25（6）：382-384.

[2] Canadian Orthopaedic Trauma Society.Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures.Amulticenter，randomized clinical trial[J]. J Bone Joint Surg（Am），2007， 89（1）：1-10.

[3] Zlowodzki M， Zelle BA， Cole PA， et al. Treatment of acute midshaft clavicle fractures： systematic review of 2 144 fractures： on behalf of the Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group[J]. J Orthop Trauma，2005，19（7）：504-507.

[4] 王滿宜. 鎖骨骨折的治療現狀[J]. 中國骨傷，2008，21（7）：487-488.

[5] 郭平，宋文藝. 克氏針內固定治療鎖骨骨折[J]. 中華醫(yī)學研究雜志，2004，4（8）：66.

（收稿日期：2009-03-10）