孫可生　王能斌

[摘要]目的：探討恥骨上前列腺切除術(shù)后再手術(shù)的原因。方法：回顧2003年10月～2008年10月間采用恥骨上前列腺切除術(shù)256例，其中術(shù)后再手術(shù)39例。結(jié)果：膀胱頸口梗阻14例，5例開(kāi)放手術(shù)切除頸部的攣縮瘢痕組織。9例采用經(jīng)尿道電切術(shù)，所有患者術(shù)后排尿困難癥狀解除。手術(shù)切口崩開(kāi)9例發(fā)生在術(shù)后7d內(nèi)，全部急診行清創(chuàng)二期減張縫合術(shù)，術(shù)后14d拆線，均獲愈合。出血8例，均發(fā)生在術(shù)后32h內(nèi)。膀胱尿道結(jié)石6例均采用微創(chuàng)碎石，隨訪3年均無(wú)復(fù)發(fā)。腺體殘留復(fù)發(fā)2例，1例恥骨上前列腺切除術(shù)，1例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，切除腺體25～50g，病理診斷為良性前列腺增生，術(shù)后隨訪2-5年，未再發(fā)生排尿困難。結(jié)論：手術(shù)時(shí)一定要仔細(xì)操作，盡可能整塊取出前列腺體，對(duì)于取出的腺體一定要檢查是否完整。探查前列腺窩有無(wú)腺體殘留。

[關(guān)鍵詞]前列腺切除術(shù)；再手術(shù)；分析

[中圖分類號(hào)]R697+.35

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)03(a)-141-01

經(jīng)膀胱的前列腺切除術(shù)是采用較多的開(kāi)放手術(shù)，2003年10月-2008年10月間我院采用恥骨上前列腺切除術(shù)256例，其中術(shù)后再手術(shù)39例，就其再手術(shù)的原因報(bào)道如下：

1臨床資料

本組再手術(shù)39例。其原因分別為：膀胱頸口梗阻14例。手術(shù)切口崩開(kāi)9例，術(shù)后出血8例，膀胱尿道結(jié)石6例，腺體殘留復(fù)發(fā)2例。

2結(jié)果

膀胱頸口梗阻14例，5例開(kāi)放手術(shù)切除頸部的攣縮瘢痕組織，9例采用經(jīng)尿道電切術(shù)，所有患者術(shù)后排尿困難癥狀解除。手術(shù)切口崩開(kāi)9例發(fā)生在術(shù)后7d內(nèi)，全部急診行清創(chuàng)二期減張縫合術(shù)，術(shù)后14d拆線，均獲愈合。出血8例，均發(fā)生在術(shù)后32h內(nèi)。經(jīng)膀胱沖洗，應(yīng)用止血藥和增加三腔尿管水囊注水量和牽引力處理，出血不止或凝固性膀胱形成，馬上重返手術(shù)室，根據(jù)不同的原因，采取相應(yīng)的止血措施，未發(fā)生再出血。膀胱尿道結(jié)石6例均采用微創(chuàng)碎石，隨訪3年均無(wú)復(fù)發(fā)。腺體殘留復(fù)發(fā)2例，1例恥骨上前列腺切除術(shù)，1例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，切除腺體25-50g，病理診斷為良性前列腺增生，術(shù)后隨訪2-5年，未再發(fā)生排尿困難。

3討論

恥骨上前列腺摘除術(shù)在基層醫(yī)院仍為主要的治療方法。療效確切，但有6.8％的患者因術(shù)后并發(fā)癥而再次住院治療，并且治療病例需再手術(shù)治療，我院有8.6％的患者恥骨上前列腺摘除術(shù)后再手術(shù)，現(xiàn)就其原因與預(yù)防進(jìn)行探討。

3.1膀胱頸口梗阻

本組14例全部發(fā)生于膀胱頸“荷包縫合法”手術(shù)者。預(yù)防膀胱頸口梗阻，首先要注意膀胱頸口的縫合不能過(guò)小，采用周圍縫扎使窩口不縮小而呈漏斗狀，可容納1導(dǎo)尿管及2指大小，術(shù)后發(fā)生狹窄的可能性較小。其次要注意，摘除前列腺的層面要正確，避免損傷膀胱頸部，發(fā)現(xiàn)頸口后唇過(guò)高或頸部攣縮肥厚時(shí)必須行后唇“V”形切除成形。如有尿道膀胱炎癥者，術(shù)前術(shù)后必須要徹底控制感染。

3.2手術(shù)切口崩開(kāi)

本組9例，為綜合性因素，但多發(fā)生于術(shù)后用力咳嗽、打噴嚏、膀胱痙攣者。我們認(rèn)為切口的縫合技術(shù)是預(yù)防切口崩開(kāi)的重要原因。腱膜縫合的跨度要大，避免術(shù)中因腹壓突然增加的剪應(yīng)力而斷裂。另外對(duì)于體胖、體弱、有慢性呼吸疾病等縫合手術(shù)切口時(shí)可加兩針減張縫線，術(shù)后腹部加用腹帶固定。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，有咳嗽者給予有效的鎮(zhèn)咳治療，可以降低切口崩開(kāi)的發(fā)生率。

3.3出血

本組8例發(fā)生原因?yàn)椋?例術(shù)中止血不徹底，術(shù)后持續(xù)出血，術(shù)中見(jiàn)1點(diǎn)、5點(diǎn)位有活動(dòng)性出血。2例術(shù)后三腔氣囊止血尿管牽拉力過(guò)大，術(shù)中見(jiàn)膀胱頸部7點(diǎn)位撕裂出血。1例術(shù)后4h水囊破裂尿管脫出，1例術(shù)后24h松懈牽引后患者翻身發(fā)生出血，未能及時(shí)有效沖洗膀胱致血塊填塞膀胱而行再手術(shù)。預(yù)防術(shù)后出血的關(guān)鍵是術(shù)中止血要確切、徹底，防止膀胱痙攣，防止便秘，三腔氣囊止血尿管牽拉力要適當(dāng)。0.25kg重物為宜。術(shù)后保持尿管通暢、有效的膀胱沖洗，防止發(fā)生凝固性膀胱是降低再手術(shù)率的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

3.4膀耽尿道結(jié)石

術(shù)后繼發(fā)膀胱尿道結(jié)石，其原因多與術(shù)后排尿不暢。尿路反復(fù)感染等有關(guān)。本組膀胱尿道結(jié)石6例，占15.4％。其中膀胱結(jié)石4例，尿道結(jié)石2例。術(shù)后囑患者多飲水，根據(jù)尿細(xì)菌學(xué)檢查合理選用藥物，徹底控制術(shù)后存在的尿路感染是預(yù)防結(jié)石發(fā)生的關(guān)鍵。

3.5腺體殘留復(fù)發(fā)

腺體殘留復(fù)發(fā)的原因多見(jiàn)于小前列腺，尤其是合并炎癥或前列腺曾經(jīng)注射治療或微波治療過(guò)的患者，腺體與外包膜有不同程度的粘連，分界不清，前列腺多葉增生呈分葉狀，腺體呈瘸樣結(jié)節(jié)狀增生，摘除時(shí)易殘留，摘除的前列腺腺體未檢查其完整性，無(wú)探查前列腺窩是否有組織殘留等。本組2例發(fā)生在術(shù)后3-4年，切除腺體25～50g。我們認(rèn)為手術(shù)時(shí)一定要仔細(xì)操作，盡可能整塊取出前列腺體，對(duì)于取出的腺體一定要檢查是否完整，探查前列腺窩有無(wú)腺體殘留。