陸曉偉　劉庭惠

【摘要】目的：探討對(duì)Ⅱ型糖尿病患者足部潰瘍積極外科治療的臨床意義。方法：對(duì)社區(qū)21例wanger分類為1～3級(jí)糖尿病足部潰瘍病例的治療過程及對(duì)其血糖控制的不同程度對(duì)潰瘍的愈合時(shí)間的影響進(jìn)行回顧性總結(jié)。結(jié)果：早期積極正規(guī)外科治療下,Ⅱ型糖尿病患者足部潰瘍均能在滿意的時(shí)間內(nèi)得到愈合。結(jié)論：早期積極外科治療,控制血糖,可取得滿意的療效。即使血糖濃度控制不理想,也不影響外科治療的時(shí)機(jī)與治療效果。

【關(guān)鍵詞】糖尿病；足部潰瘍；外科治療

【中圖分類號(hào)】 R587.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2009)10-0115-01

1資料與方法

1.1一般資料21例Ⅱ型糖尿病足部潰瘍病人均為本院2005～2008年病人，按WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診符合2型糖尿病，并排除合并有高血壓病、糖尿病腎病、嚴(yán)重肝病以及結(jié)核等慢性消耗性疾病。糖尿病足部潰瘍按Wagner分級(jí)法^[1]均為1～3級(jí)。男12例，女9例。糖尿病病程最長(zhǎng)11年，足部潰瘍病程3個(gè)月～2年；潰瘍位于足趾17例，足背12例，踝部6例，足跟部11例，足底13例。11例患者有兩處以上潰瘍，18例合并局部軟組織感染，合并感染率為85.7％。

1.2治療方法

1.2.1血糖的控制術(shù)前術(shù)后采用皮下注射胰島素控制血糖在一定水平。血漿血糖的測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法。

1.2.2感染的控制術(shù)前常規(guī)取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用有效抗生素的同時(shí)，局部使用高錳酸鉀水溶液浸泡后，膿腫盡量切開引流排膿并用雙氧水沖洗，再用皮維碘軟膏（或）加磺胺嘧啶銀粉混合外敷包扎換藥，待侵襲性感染基本控制后即行擇期手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)全身應(yīng)用抗生素治療5～7天。

1.2.3潰瘍的手術(shù)根據(jù)潰瘍的條件選擇適宜的修復(fù)方法。創(chuàng)面的探查結(jié)果最終決定修復(fù)的方式。修復(fù)的方式主要有應(yīng)用皮片移植、皮瓣、單純足趾，皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后常規(guī)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物5～7天 。

2結(jié)果

2.1血糖的控制水平術(shù)前空腹血糖（FPG）6.1～10.2mmol／L，術(shù)中均無明顯糖尿病性并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后FPG5.6～11.9mmol／L。

2.2感染的控制經(jīng)換藥及全身抗感染治療，21例患者在1周左右感染控制，血糖隨之穩(wěn)定，可行手術(shù)治療。

2.3潰瘍的修復(fù)應(yīng)用皮片移植16例（76.2％），皮瓣修復(fù)潰瘍4例（14.2％），小腿筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)踝關(guān)節(jié)1例（4.8％），修復(fù)足底1例（4.8％）。2例因皮片移植術(shù)后部分皮片失活，1例皮瓣遠(yuǎn)端皮膚均有少部分缺血壞死，經(jīng)門診換藥周圍組織葡行愈合，其余均一期愈合，一期愈合率為85.7％。16例獲得6個(gè)月～1年的隨訪，行走無明顯功能障礙。2例潰瘍?cè)侔l(fā)，再發(fā)率為9.5％。

3討論

糖尿病足是Ⅱ型糖尿病常發(fā)并發(fā)癥，多數(shù)糖尿病足因?yàn)槭е位蛘`治，沒有很好地控制血糖而發(fā)生肢體壞死、潰爛甚至截肢。恰當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)可有效阻斷病情進(jìn)一步惡化，減少截肢的發(fā)生。

3.1觀察結(jié)果本組病人臨床觀察發(fā)現(xiàn)，糖尿病足部潰瘍患者在早期多對(duì)足部損傷不重視，部分病人不遵從醫(yī)囑，病情逐漸發(fā)展，合并感染時(shí)方來就診，甚至病人檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)已患有糖尿病多年。

3.2掌握手術(shù)指征和時(shí)機(jī)選擇合適的手術(shù)方式，控制感染，保全肢體及功能。感染和控制血糖是一對(duì)相輔相成的條件，糖尿病足部潰瘍多合并嚴(yán)重感染，給全身帶來感染威脅，外用藥及廣譜抗生素的發(fā)展，恰當(dāng)?shù)耐庥盟幙煽刂聘腥?，為徹底清?chuàng)創(chuàng)造了條件。本組75％的病人在使用皮維碘換藥后，感染和血糖得到初步控制，后采取植皮和皮瓣治療，得以保全肢體和保留功能。因此，截肢并不是必須的，也不是越早越好，只有在嚴(yán)重壞疽界限清楚后才需進(jìn)行截肢。

3.3糖尿病足部潰瘍修復(fù)方法的選擇糖尿病足是糖尿病發(fā)展較嚴(yán)重的并發(fā)癥，潰瘍有時(shí)深達(dá)肌腱、骨、韌帶或關(guān)節(jié)，難以愈合。有報(bào)道壞疽局部處理多采取“蠶食”療法，逐漸清除壞死組織，不主張大面積徹底清創(chuàng)手術(shù)^[5]。筆者認(rèn)為在控制血糖基礎(chǔ)上一次性徹底清除壞死組織、肌腱、筋膜等組織，封閉創(chuàng)面是成功的關(guān)鍵所在。皮片移植適合于大部分潰瘍創(chuàng)面，包括肌腱壞死及少許骨外露的非功能部位創(chuàng)面以及創(chuàng)基條件差且不能耐受大手術(shù)的糖尿病病人。對(duì)踝關(guān)節(jié)開放及足跟壞死的病人來說，帶蒂皮瓣是避免截肢的一種較好的選擇^[6]。但對(duì)于大部分糖尿病病人來說，由于病程較長(zhǎng)，患者血管變性及創(chuàng)面長(zhǎng)期感染等原因，較少患者會(huì)選擇皮瓣手術(shù)，對(duì)于已壞死的足趾應(yīng)堅(jiān)決給予截除，采用局部皮瓣修復(fù)。

3.4術(shù)前血糖控制由于血糖的有效控制有賴于感染源的及時(shí)清除，而血糖過高又會(huì)影響手術(shù)的安全性，目前類似報(bào)道尚無統(tǒng)一術(shù)前血糖標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為術(shù)前血糖控制水平不要求達(dá)到正常，不要因?yàn)檠瞧叨涎邮中g(shù)時(shí)間，導(dǎo)致感染加重，危及生命，應(yīng)該控制穩(wěn)定在一定水平，無嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)即可及早手術(shù)，術(shù)中術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)處理。本組術(shù)前FPG在6.1～10.2 mmol/L，術(shù)中均無明顯糖尿病性并發(fā)癥發(fā)生，且一期愈合率達(dá)85.7％。早期積極外科治療,控制血糖,可取得滿意的療效。即使血糖濃度控制不理想,也不影響外科治療的時(shí)機(jī)與治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1]廖二元.內(nèi)分泌學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:1584

(收稿日期：2009.04.05)