李長玉　武海珍

病例

劉先生68歲，患糖尿病31年，合并高血壓、冠心病、糖尿病腎病、腎功不全。尿蛋白+＋、尿素氮34mmol/L,肌酐360umo/L。因心絞痛發(fā)作頻繁，兩年前在冠狀動脈植入藥物洗脫支架2個，平時服用阿司匹林、丹參滴丸，心絞痛很少發(fā)作。半年前有一天，突然排柏油樣便，軟弱無力，心絞痛發(fā)作頻繁。立即住院治療，查血紅蛋白9.8克，紅細胞287萬，懷疑尿毒癥胃腸炎引起消化道出血，停用阿司匹林，肌注促紅素和肌注血凝酶，靜滴長效硝酸甘油，心絞痛不但未減輕，反而加重。懷疑心肌梗死，經(jīng)心電圖、心肌酶譜檢查未見異常。住院三天后復(fù)查血紅蛋白7.2克、紅細胞250萬。考慮心絞痛與貧血有關(guān)，而后，.輸注A型洗滌紅細胞2單位。翌日復(fù)查血紅蛋白9.1克、紅細胞281萬。上述治療不變，觀察1周心絞痛未再發(fā)作出院?；丶液罄^續(xù)服用恬爾心、丹參滴丸，加用了促紅素3000單位，隔日肌注1次，同時服用琥珀酸亞鐵，兩月后復(fù)查血紅蛋白10.2克，紅細胞298萬。心絞痛再未發(fā)作。

解讀

世界衛(wèi)生組織規(guī)定貧血標準是：血紅蛋白：男性<12g /dl，女性<11g /dl。??貧血的分度：血紅蛋白12～9.1g/dl為輕度： 9.0～6.1g/dl為中度；6.0～3.1g/dl為重度。

劉先生屬于中度貧血。心絞痛的發(fā)作與貧血導(dǎo)致的冠狀動脈缺血加重有關(guān)。心肌缺血常見原因有三。一是單位時間內(nèi)通過冠狀血管的血流量減少，如冠狀動脈狹窄導(dǎo)致的心肌缺血；二是體力活動過度或情緒激動使心肌耗氧量增加致使心肌缺血；三是血液有形成分減少如貧血引起心肌缺血。人體需要的氧氣是靠紅細胞所含血紅蛋白運送的，如果貧血病人的血紅蛋白減少一半，即使冠狀動脈正常沒有狹窄，他的血流量一點也沒有減少，但是心肌得到的氧氣卻減少了一半，機體就要通過加快心跳，加強心肌收縮來推動血流。如此代償必然增大心臟工作量，使心肌耗氧量增加，心絞痛發(fā)作就會加重，形成了一種惡性循環(huán)。

無心臟病的貧血患者，門診檢出率5%～20%，住院20%～40%，當血紅蛋白6克時，心臟通過增強收縮與加快頻率來代償，從而出現(xiàn)竇性心動過速等癥狀，心電圖可出現(xiàn)低電壓，S—T段低及T波平坦或倒置等改變，引起心絞痛。此刻，應(yīng)立即停止活動，就地休息，采取坐位或臥位，迅速口含咬碎硝酸甘油一片，一般可在2～3分鐘內(nèi)見效。冠心病心絞痛是由于冠狀動脈硬化，心肌暫時缺血、缺氧所引起的心絞痛。貧血時當血紅蛋白減少到9克時，血液攜氧能力降低，可進一步加重心肌缺血、缺氧。導(dǎo)致心絞痛發(fā)作，使用硝酸酯類藥物不能有效地終止發(fā)作。因而，當心絞痛伴有貧血，單用抗心絞痛藥物治療無效時，輸血是唯一有效的治療措施，即可糾正貧血又可治療心絞痛是一舉兩得的正確方法。所以當心絞痛病人抗心絞痛治療無效時，就要拓寬思路尋找原因，才會找到正確的治療方法。