唐成欣　郭世洲

【摘要】 目的 探討胃大部切除術(shù)后手術(shù)后發(fā)生胃癱的原因、診斷及治療措施。方法 回顧分析近5年來胃大部切除術(shù)后手術(shù)后發(fā)生胃癱的14例患者的臨床資料。結(jié)果 臨床表現(xiàn)、胃鏡檢查及胃腸造影是診斷本病的主要手段。胃癱多出現(xiàn)在胃大部切除術(shù)后的3~12 d，經(jīng)綜合保守治療后，胃腸動力可在術(shù)后2~8周內(nèi)恢復(fù)正常。結(jié)論 綜合保守治療是治療胃癱的有效方法，應(yīng)避免再次手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】胃大部切除術(shù)；胃癱

胃癱又稱功能性胃排空障礙(functional delayed gastric emptying，F(xiàn)DGE)，是指在手術(shù)后出現(xiàn)的一種以胃流出道非機(jī)械性梗阻為主要特征的功能性疾病，其特征為胃排空遲緩。本病多發(fā)生于上腹部手術(shù)后?，F(xiàn)回顧分析我科近5年胃大部切除術(shù)后手術(shù)后發(fā)生胃癱的14例臨床資料，探討其發(fā)生原因及診治措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男9例，女5例；年齡 24~78歲，平均 48歲。原發(fā)疾病為胃十二指腸潰瘍6例，胃癌8例。均行胃大部切除術(shù)。胃腸重建方式 Billroth I式9例，Billroth lI式 5例。6例均在術(shù)后 3~16 d已排氣、排便后停止胃腸減壓，拔除胃管恢復(fù)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食后，出現(xiàn)上腹飽脹，嘔吐大量胃內(nèi)容物伴膽汁，吐后腹脹減輕，但數(shù)小時后再次發(fā)作。其中腹脹、嘔吐14例，腹部隱痛4例，上腹部壓痛 5例，腸鳴音減弱4例，胃部振水聲陽性11例。胃腸造影(口服泛影葡胺12例)提示殘胃擴(kuò)張，胃蠕動減弱或消失，造影劑排空延遲，且有滯留現(xiàn)象，無吻合口狹窄。胃鏡檢查(7例)提示殘胃擴(kuò)張，無收縮及蠕動，黏膜及吻合口水腫，胃鏡頭可順利通過吻合口及輸出袢腸段。胃引流量>800 ml/d，無明顯水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。

2 結(jié)果

首先消除患者心理因素，具體方法：①禁食水，持續(xù)胃腸減壓，用3%溫鹽水洗胃，每日2次；②給予全胃腸外營養(yǎng)(TPN)，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，補(bǔ)充足夠的熱量、白蛋白、維生素及微量元素，糾正負(fù)氮平衡；③胃復(fù)安10 mg，2次/d肌內(nèi)注射，胃腸動力藥物多潘立酮 20 mg或西沙必利 10 mg經(jīng)胃管注入，3次/d；④紅霉素0.3 g，2次/d；⑤中藥及針灸治療。14例患者均經(jīng)保守治療后2~8 周恢復(fù)胃動力，其中6例采取經(jīng)胃鏡放入 空腸營養(yǎng)管行EN，均未再次手術(shù)。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 目前對術(shù)后胃癱的機(jī)制尚不清楚，預(yù)防和及時診治術(shù)后胃癱有重要臨床意義^[1]。其發(fā)病機(jī)理有多種解釋。一、由于手術(shù)后改變了正常神經(jīng)激素和肌源性因素對胃排空的調(diào)控，導(dǎo)致胃動力紊亂，由于胃腸交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，胃壁釋放去甲腎上腺素或其他抑制性物質(zhì)直接與胃腸平滑肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合。阻止胃腸平滑肌中的副變感神經(jīng)釋放乙酰膽堿，從而抑制胃的肌電活動，延緩胃的排空^[2]。二、Cajal細(xì)胞作為起搏細(xì)胞和神經(jīng)肌肉遞質(zhì)產(chǎn)生的細(xì)胞，起著調(diào)控胃腸道動力的作用 。Cajal細(xì)胞位于胃大彎中上1/3交界處，分布于胃環(huán)行肌和縱行肌的表面，胃腸的慢波電位是由Cajal細(xì)胞產(chǎn)生的，同時神經(jīng)沖動和化學(xué)傳遞也有Cajal細(xì)胞的參與。在胃大部切除手術(shù)后的患者中發(fā)現(xiàn)胃的Cajal細(xì)胞數(shù)量減少、結(jié)構(gòu)萎縮和信號傳導(dǎo)能力下降，造成胃電節(jié)律的紊亂，對胃腸道運(yùn)動功能產(chǎn)生不利影響^[3]。三、其他因素：當(dāng)手術(shù)切胃竇或部分十二指腸后可能導(dǎo)致內(nèi)分泌激素的變化(如胃泌素、胰泌素、生長抑素、神經(jīng)降壓素、降鈣素、膽囊收縮素(CCK)等)，機(jī)體在短時間內(nèi)難以適應(yīng)而產(chǎn)生胃腸動力紊亂；腎素-醛固酮系統(tǒng)的活性增高和兒茶酚胺增多，均會影響胃腸動力^[4]；精神因素；吻合技術(shù)、術(shù)后腹腔感染、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、貧血、低蛋白血癥等。

3.2 診斷 腹部手術(shù)后胃癱是指各種腹部手術(shù)后非機(jī)械性梗阻因素引起的胃功能性排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征。胃癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)除有上腹部不適、惡心、嘔吐等癥狀外，Natan^[5]提出：胃腸減壓引流量大于600~800 ml/d；1項或多項檢查提示無流出道機(jī)械性梗阻；胃腸蠕動減弱或消失；排除糖尿病、結(jié)締組織疾病等引起的胃癱 ；未應(yīng)用影響胃腸平滑肌收縮的藥物以及無明顯的水電解質(zhì)和酸堿失衡。

3.3 治療 目前認(rèn)為術(shù)后胃癱的發(fā)生是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，故僅僅采用一種方法的治療效果必然有限，應(yīng)以非手術(shù)治療為主的綜合治療。①耐心向患者及家屬解釋，消除其緊張情緒，并增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心；②嚴(yán)格禁食水、持續(xù)胃腸減壓，用3%高滲鹽水洗胃可消除殘胃及吻合口水腫，有利于胃排空，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，采用TPN或腸內(nèi)營養(yǎng)EN，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，EN更接近正常人生理性營養(yǎng)方式，促進(jìn)激素分泌，保護(hù)腸粘膜屏障功能完整，防止腸道細(xì)菌移位和MODS；③促胃動力藥物的應(yīng)用：多巴胺受體阻斷劑(甲氧氯普胺和多潘立酮)、呱啶苯酰胺衍生物(西沙比利)，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(紅霉素及其衍生物)能發(fā)揮胃動素樣作用，促進(jìn)胃排空，恢復(fù)胃動力。④經(jīng)導(dǎo)管胃內(nèi)安裝起搏器，通過電刺激促進(jìn)胃蠕動，已取得較好的效果;⑤采用針灸足三里，大承氣湯、小承氣湯、四君子湯等中藥灌注，耳穴耳針等均有療效。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Obradovic VB，Artiko V，Stefanovic BM，et al．Simultaneous dynamic study of gastric emptying and changes of serum levels of guthormones in patients after peptic ulcer surgery．Nucl Med Rev Cent East Eur，2006，9(1)：51-55.

［2］ 王國范，張百江，楊文鋒，等．保留迷走神經(jīng)的食管賁門癌切除胃底重建術(shù)后胃功能研究．中華胃腸外科雜志，2006，9(1)：41-45.

［3］ Jameson F，Ivan D，Zhi yue L，et al．Absence of the interstitial cells of Cajal in patients with clinical findings．J Gastroenterol Surg，2005，9(3)：102-108.

［4］ Mutlu GM，Mutlu EA，F(xiàn)actor P．GI complications in patients receiving mechanical ventilation．Chest，200l，119(6)：1222-1241.

［5］ Bar-Natan M，Larrson GM，Stephens G，et al．Delayed gastric emptying after gastric surgery．Am J Surg，1996，172(1)：24-26.