吳建華

摘要：本文針對醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，指出醫(yī)院成本核算中存在的問題，并進(jìn)一步提出了加強(qiáng)成本核算的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；成本核算；分析；管理

成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)工作，成本核算工作的深度及層次反映了醫(yī)院管理水平和管理成效。目前，多數(shù)醫(yī)院已開始實(shí)施科室成本核算，初步建立了成本核算體系，經(jīng)過不斷創(chuàng)新，現(xiàn)已建立了成本預(yù)測，成本決策、成本計劃、成本控制、成本分析、成本考核七個環(huán)節(jié)為重點(diǎn)的成本管理體體系，取得了較好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

1 成本管理現(xiàn)狀

建立和完善內(nèi)部控制制度。醫(yī)院根據(jù)財務(wù)管理及內(nèi)部控制要求，重新修訂了固定資產(chǎn)管理 、庫存物資管理、藥品管理、醫(yī)療收費(fèi)管理、票據(jù)管理、內(nèi)部審計、財產(chǎn)物資清查、病人退費(fèi)管理等制度；建立了重大投資項(xiàng)目管理制度、物資采購招投標(biāo)制度、加強(qiáng)醫(yī)院基本建設(shè)管理若干規(guī)定、加強(qiáng)成本核算的規(guī)定等制度，明確相關(guān)部門職責(zé)及相互監(jiān)督職能。

建立成本核算組織。醫(yī)院成立了成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，全面組織、領(lǐng)導(dǎo) 、協(xié)調(diào)和落實(shí)成本核算工作。各相關(guān)科室設(shè)二級核算員，負(fù)責(zé)做好本部門的核算工作，做到分級落實(shí)，層層控制。

劃小核算單元。成本核算科室劃分為臨床科室、醫(yī)技科室、輔助科室、行政管理科室、后勤部門五大類。劃分核算單元的指導(dǎo)思想是盡量劃小核算單元，建立成本責(zé)任中心，明確責(zé)任。臨床科室將各專業(yè)組劃為核算單元，醫(yī)技科室劃分各檢查小組，行政部門劃分到科室，后勤劃分到班組。

設(shè)立成本會計。成本會計按照醫(yī)院會計制度的要求和項(xiàng)目進(jìn)行分類，對費(fèi)用按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行歸集和分配。

成本項(xiàng)目的設(shè)置和明確成本范圍。首先劃分成本的歸屬：一是按照誰發(fā)生成本就歸誰的原則，二是誰受益誰承擔(dān)的原則，三是按照權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則，計算當(dāng)期發(fā)生的費(fèi)用，四是使用內(nèi)部服務(wù)價格，統(tǒng)一內(nèi)部結(jié)算原則，，五是對一些計量不到位而又無法量化的成本，如水、電、汽等則按科室人員、床位數(shù)、使用面積進(jìn)行分?jǐn)?，六是公共成本如管理費(fèi)用，按人員、床位數(shù)、固定資產(chǎn)數(shù)、業(yè)務(wù)收入進(jìn)行分?jǐn)?。其次是根?jù)會計核算的要求，將科室直接發(fā)生的成本計入該科室，包括人員經(jīng)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)、保潔費(fèi)、租賃費(fèi)、維修費(fèi)、水電費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、其他費(fèi)用、物資費(fèi)等，對衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)按先進(jìn)先出法核算，根據(jù)醫(yī)院財務(wù)制度的規(guī)定，固定資產(chǎn)按使用年限直接計入科室成本。對間接成本按有關(guān)規(guī)定分?jǐn)偟礁骺剖?，間接費(fèi)用的分?jǐn)傄浞挚紤]到綜合因素，如科室人員、資金占用、房屋面積、業(yè)務(wù)量、設(shè)備新舊度、業(yè)務(wù)收入等綜合因素，計算一個綜合做好分配率，將后勤服務(wù)成本、行政管理成本、科技信息成本、輔助科室成本等按綜合分配率進(jìn)行分?jǐn)偅謹(jǐn)偟礁骱怂銌卧?/p>

建立三級成本控制預(yù)算體系。以財務(wù)收支預(yù)算為主，編制全院及各科室的成本控制預(yù)算書，自上而下，分級編制。預(yù)算的每一層均有相應(yīng)的管理部門，建立院部－職能科室－臨床醫(yī)技科室三級成本預(yù)算體系，編制的成本控制預(yù)算書，直到最小核算單元，各層級職責(zé)分明，相互配合，相互監(jiān)督。各責(zé)任人根據(jù)年度預(yù)算書，對負(fù)責(zé)的各項(xiàng)支出進(jìn)行調(diào)控，真正做到對科室成本有效控制。

建立定期成本分析制度。醫(yī)院成本核算辦每月對全院及各科的成本進(jìn)行分析，每季度對全院及各科業(yè)務(wù)量及業(yè)務(wù)收支等經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行分析，通過對每百元固定資產(chǎn)獲取業(yè)務(wù)收入、每百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料、每百元收入消耗人員資源、每百元業(yè)務(wù)收入消耗水電費(fèi)、藥品綜合差價率、經(jīng)費(fèi)自給率等指標(biāo)進(jìn)行分析，找出影響成本增減的因素，最大程度減少運(yùn)行和管理中的可控成本。

把科室成本核算與績效工資考核有機(jī)結(jié)合。醫(yī)院為進(jìn)一步深化運(yùn)行機(jī)制改革，制定了內(nèi)部分配方案，績效工資分配按各科室的工作量、工作質(zhì)量、技術(shù)含量、貢獻(xiàn)率、科室經(jīng)濟(jì)效益等進(jìn)行分配，建立向臨床一線醫(yī)護(hù)人員、優(yōu)秀人才、管理崗位傾斜，合理拉開檔次，調(diào)動職工積極性，增強(qiáng)職工的責(zé)任感和使命感。在績效工資分配中，成本核算結(jié)果占績效工資分配的50％以上，科室成本核算是績效工資考核的一個重要組成部分。

2 醫(yī)院成本核算的成效

醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)制度，降低采購成本。醫(yī)院90％以上的藥品及衛(wèi)生材料通過市政府組織集中采購，設(shè)備采購招標(biāo)率100％，通過政府集中招標(biāo)采購，每年降低成本約5.6％；同時，藥品及材料供應(yīng)商每年贊助費(fèi)占專用材料費(fèi)的8％左右。

實(shí)行定崗定員，節(jié)約人力成本。實(shí)行科室成本核算，各部門定崗定員?？剖以诒ＷC醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡量不增加工作人員，開設(shè)了全日制門診，主動為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)?？浦魅魏妥o(hù)士長利用變頻工作制度科學(xué)合理安排科室人員，減少科室人力成本。

控制經(jīng)常性支出，努力建設(shè)節(jié)約型醫(yī)院?？剖页杀竞怂愕闹攸c(diǎn)是嚴(yán)格控制經(jīng)常性支出，如水、電、汽、辦公用品、洗滌、衛(wèi)生材料等方面的管理，醫(yī)院對辦公用品采用定額管理辦法。通過科室成本核算，每百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料同比下降2－3％，公用支出占業(yè)務(wù)支出的比例控制在72％以內(nèi)，管理費(fèi)用占業(yè)務(wù)支出的比例同比下降2左右。

3 醫(yī)院成本核算中存在的問題

并未真正做到全成本核算。目前，科室成本核算主要反映本科室在提供醫(yī)療服務(wù)過程中消耗的固定成本和變動成本，對全院經(jīng)營過程中發(fā)生管理費(fèi)用的分?jǐn)側(cè)狈茖W(xué)的依據(jù)，隨意性大，有時甚至把管理費(fèi)用分?jǐn)傋鳛橐环N調(diào)控手段，造成科室成本報表與會計核算報表數(shù)據(jù)不一致，所以，科室成本核算并未真正做到全成本核算。

成本核算與會計核算的數(shù)據(jù)缺乏一致性及可比性的問題。由于醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)院會計核算系統(tǒng)沒有數(shù)據(jù)接口，無法共享有關(guān)信息，成本核算人員需要對有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、利用，核算時間 緊、任務(wù)重，雖然在收入、支出、費(fèi)用核算比較細(xì)致，在反映的并不是科室的全部成本，與其他醫(yī)院的數(shù)據(jù)缺乏可比性。

如何正確處理質(zhì)量與成本、成本與新技術(shù)應(yīng)用之間的問題。通過科室成本核算增強(qiáng)了職工的成本意識，在實(shí)際工作中，有極少數(shù)科室為了降低成本，忽略了醫(yī)療質(zhì)量、忽視科技投入、忽視人才培養(yǎng)和引進(jìn)，出現(xiàn)了一些短期行為，損害患者利益，影響科室長期持續(xù)發(fā)展。

4 加強(qiáng)成本核算的建議

真正做到全成本核算。科室成本核算不僅為了績效工資考核，更重要的反映科室完全成本，把所有醫(yī)療成本、管理費(fèi)用都按會計核算的方法和要求進(jìn)行核算，科室成本核算與醫(yī)院會計核算有機(jī)結(jié)合。真正反映全院成本。

統(tǒng)一成本核算方法。醫(yī)院成本核算工作開展了十多年，醫(yī)院已經(jīng)形成了一套核算辦法，基本思路大同小異，衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局在對各類醫(yī)院成本核算調(diào)研的基礎(chǔ)上制定醫(yī)院成本核算的辦法，把醫(yī)院成本核算與醫(yī)院會計核算有機(jī)統(tǒng)一，使醫(yī)院之間成本結(jié)果具有可比性，便于管理者發(fā)現(xiàn)成本管理中存在的問題，有效解決問題。

引進(jìn)先進(jìn)的成本核算軟件。引進(jìn)先進(jìn)的成本核算軟件必須以會計原理為基石，以管理需求為導(dǎo)向，以科室成本核算為起點(diǎn)，與醫(yī)院HIS及核算系統(tǒng)有接口，充分共享院內(nèi)信息資源。把成本核算、績效工資考核、成本預(yù)算管理有機(jī)結(jié)合，為醫(yī)療項(xiàng)目成本、病種醫(yī)療成本測算提供基礎(chǔ)信息，為降低醫(yī)院經(jīng)營成本，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平服務(wù)。