馬正麗　曹　敏　劉曼玲

關(guān)鍵詞；大黃溶液；結(jié)腸透析；護(hù)理

中圖分類號：R248

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1007-2349(2009)06-0075-02

腫瘤患者化療過程中常因腎功能受損出現(xiàn)血清肌酐、尿素氮和尿酸升高，結(jié)腸透析是加強(qiáng)腸道排毒的重要方法，應(yīng)用中藥做為透析液進(jìn)行灌腸并予在結(jié)腸中保留，起到降逆泄?jié)?，降低血清肌酐、尿素氮、尿酸等毒素是中醫(yī)藥治療的一大特色，并具有獨(dú)特的優(yōu)勢，2008年8月～2009年2月筆者對27例腎功能受損的腫瘤患者運(yùn)用大黃溶液結(jié)腸透析治療，取得滿意效果，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1臨床資料

27例為經(jīng)病理確診并行化療后的腫瘤患者，其中男17例，女10例；年齡47～83歲，平均年齡61.5歲；原發(fā)病為肺癌8例，腸癌5例，食道癌3例，肝癌3例，膽囊癌1例，卵巢癌1例，霍奇金氏淋巴瘤3例，多發(fā)性骨髓瘤1例，其他轉(zhuǎn)移性癌2例。均有不同程度腎功能損害，血肌酐132～198umol／L、血尿素氮9.0～10.8mmol／L，病情屬癌癥晚期9例、手術(shù)后復(fù)發(fā)3例、8例有消化道惡心、食欲不振和腹脹便秘癥狀、3例出現(xiàn)疲乏無力。

2操作方法

2.1心理護(hù)理腫瘤患者由于長期遭受病痛折磨和反復(fù)醫(yī)治，對治療抱有希望和顧慮并存的心理，而腎功能受損又直接影響對腫瘤的治療導(dǎo)致病情得不到有效控制，患者及家屬多表現(xiàn)緊張、急躁，作為責(zé)任護(hù)士，治療前應(yīng)以和藹可親的態(tài)度，通俗易懂的語言向病人和家屬介紹結(jié)腸透析的目的和重要性，配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，使其了解大黃溶解保留灌腸的好處，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法，消除病人緊張恐懼心理，鼓勵(lì)堅(jiān)定信心，使其以最佳的心理狀態(tài)接受和配合治療。

2.2透析前各項(xiàng)準(zhǔn)備

2.2.1病人的準(zhǔn)備評估患者年齡和耐受狀況，詢問有無痔瘡和出血病史及便秘腹瀉情況，根據(jù)不同情況選擇物品及藥量。

2.2.2灌腸液準(zhǔn)備生大黃10～20g，先加溫水250～300mL浸泡10～20min后煮沸5～10min，冷卻至40℃左右時(shí)紗布過濾裝入1次性灌腸袋內(nèi)備用。

2.2.3環(huán)境、物品準(zhǔn)備酌情關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋病人，保持合適的室內(nèi)溫度。一次性灌腸袋，中單、手套、棉簽、潤滑劑、彎盤、衛(wèi)生紙、調(diào)節(jié)夾、墊枕。

2.3操作步驟協(xié)助病人左側(cè)臥位，雙膝屈曲，也可仰臥，臀部移至床邊，臀下墊以中單及小墊枕，使臀部抬高10cm，戴好手套，潤滑肛管前端，排氣后左手分開患者兩臀暴露肛門，右手將肛管緩慢旋轉(zhuǎn)插入肛門約20～25cm，打開調(diào)節(jié)夾，將透析液緩慢灌入腸腔，拔出肛管用紙包裹放于彎盤中，囑患者盡量忍耐，保留30～60min并做好記錄。

3療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

3.1療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：連續(xù)保留灌腸5天內(nèi)，腎功能受損臨床癥狀及體征消失，血肌酐、尿素氮值恢復(fù)到正常水平；有效：連續(xù)保留灌腸7天內(nèi)，腎功能受損臨床癥狀及體征逐漸好轉(zhuǎn)，血肌酐、尿素氮值較灌腸前有所下降；無效：連續(xù)保留灌腸7天后，腎功能受損臨床癥狀體征無改善，血肌酐、尿素氮值無降低或者因病情惡化而改變治療方案。

3.2治療結(jié)果顯效9例、有效14例、無效4例，總有效率為85％。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，隨著結(jié)腸透析次數(shù)的增多，血清肌酐、尿素氮值的不斷下降，病人精神狀況及惡心、厭食等自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)?？梢?，大黃液結(jié)腸透析，可促進(jìn)毒素排泄，保護(hù)腎臟功能，延緩腎臟損害，提高患者生活質(zhì)量。

4操作注意和護(hù)理體會(huì)

透析能否成功，操作護(hù)理過程非常重要，可直接影響治療效果，實(shí)踐中有如下體會(huì)：(1)所用透析液為大黃溶液，有顯著瀉下作用，大黃中各種蒽醌含量隨煎煮時(shí)間長短而改變，煎煮過久瀉下作用愈弱，煎煮前先加水浸泡后再短時(shí)煮沸，既保持了藥物的有效濃度，又保留了藥物的瀉下作用。(2)本組患者均屬中老年人，心理狀態(tài)及身體狀況都存在各種復(fù)雜因素，透析前耐心宣教及細(xì)致評估極為重要，備好便器或協(xié)助灌腸后的排便，可解除患者后顧之憂，使其安心配合治療，患者的密切配合是操作順利與否和透析液能否在腸道有效保留的關(guān)鍵。(3)灌腸前先囑病人排空大、小便，灌腸后注意保暖并指導(dǎo)和協(xié)助患者取膝胸臥位30min左右、若能不斷地轉(zhuǎn)移體位，讓藥液與腸壁充分接觸，更有利于藥物保留與吸收，如果體力不能耐受者可給頭低臀高仰臥位。透析液的溫度以39℃～41℃為宜，因過低或過高都會(huì)刺激腸粘膜，引起腸蠕動(dòng)加快，出現(xiàn)腹痛、增加患者的便意感而縮短透析液的保留時(shí)間，每次灌入藥液量一般為200mL左右，每日1次，7天為1個(gè)療程。(4)應(yīng)根據(jù)病人個(gè)體差異和肛門情況，選用粗細(xì)適宜，軟硬適度的肛管，過硬過粗易損傷肛門及腸道粘膜而至出血，過細(xì)過軟，插管困難，管腔易被堵塞，插管深度為20～25cm，操作時(shí)要態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔，給予安慰和體貼，分散其注意力，減輕緊張心理、尤其是對有痔瘡的病人應(yīng)避免損傷粘膜，以免造成更多的痛苦，痔瘡嚴(yán)重或出血者應(yīng)暫停透析，用痔瘡栓或配合其他藥物治療。1例痔瘡患者灌腸3天后出現(xiàn)每天大便超過4次并伴有痔瘡出血，停止透析，經(jīng)痔瘡栓和藥物止血治療后好轉(zhuǎn)。(5)灌入速度要慢，以滴成線狀為宜，壓力要低，液面距肛門40cm左右，如灌入受阻應(yīng)輕輕調(diào)節(jié)肛管位置，操作中加強(qiáng)詢問并注意觀察患者面色、呼吸有無異常，如病人有便意，囑其深呼吸，輕輕按摩患者尾骶部并降低壓力和減慢灌入速度使腹壓減低，如病人感惡心或腹痛不適，應(yīng)暫停灌液使其稍做休息或囑患者稍微改變體位使其放松后再灌。2例女性患者灌液過程中出現(xiàn)輕微的腹痛不適并有便意，囑其深呼吸、給予按摩尾骶部并暫停灌液5min后，不適癥狀緩解，減慢灌入速度至10mL／min繼續(xù)按要求完成了灌注及保留。(6)透析后的觀察及護(hù)理，注意觀察記錄病人的大便次數(shù)及性質(zhì)，次數(shù)控制在2～3次／天才能起到毒素外排的作用，但次數(shù)過多又可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂或酸中毒的發(fā)生。嚴(yán)格記錄出入量，觀察透析前后病情變化，結(jié)合實(shí)驗(yàn)檢查，評價(jià)血肌酐和尿素氮下降情況，要因人因病而宜，結(jié)合透析后的療效反饋調(diào)整灌腸次數(shù)及療程。因透析要反復(fù)進(jìn)行，要求病人保持會(huì)陰部和肛門衛(wèi)生。指導(dǎo)患者加強(qiáng)飲食營養(yǎng)，進(jìn)食高熱量、高維生素、低鹽低鉀、低脂肪、低纖維素易消化的食物，限制蛋白、避免腥辣刺激和產(chǎn)氣食物。

5討論

腎臟是機(jī)體的主要排泄器官，特別容易受藥物的影響，腫瘤患者在抗腫瘤治療中常因一些藥物對腎臟產(chǎn)生直接毒性作用或通過過敏反應(yīng)造成損害，腎功能下降時(shí)通過腎臟排出的毒素減少，由于腸道可以排出部分毒素，所以腎功能受損的病人，通過腸道排毒就成為非常重要的途徑，更因其吸收快、藥效發(fā)揮迅速，而成為一種常用的保守治療手段。

中藥結(jié)腸透析避免了口服給藥的不足，因其不受病人吞咽功能和上消化道的影響，緩和了病人因吞咽困難、禁口等不能下咽的局限，不僅有效成分不易被消化酶破壞，并可避免嘔吐反應(yīng)，且藥物吸收部分不通過肝臟而直接進(jìn)入血液循環(huán)，加速奏效時(shí)間，并可防止或減少藥物在肝臟中發(fā)生化學(xué)變化而改變藥物性能，有利于保持藥物性能和療效的提高。同時(shí)也可減少藥物對肝臟的毒性和副作用。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大黃有通腑、降逆、瀉濁的功效，濕濁之邪從大便排出，中藥結(jié)腸透析是將大黃藥液從肛門灌入腸腔并予保留，在結(jié)腸中利用結(jié)腸黏膜吸收藥物有效成分，可使尿毒素通過腸道而增加排泄，起到對腎臟的治療作用?，F(xiàn)代藥理研究表明：中藥大黃具有降低尿素氮，免疫調(diào)節(jié)，緩解腎小管受壓，減輕間質(zhì)水腫作用，其作用原理為：藥液進(jìn)入腸腔時(shí)，結(jié)腸環(huán)形皺壁形成了許多小的透析池，充分?jǐn)U大了結(jié)腸粘膜的可透析面積，減輕尿毒素對機(jī)體的進(jìn)一步損害，腎臟內(nèi)環(huán)境的改善，為腎小球的修復(fù)再生創(chuàng)造了條件，從而使腎功能得到逐步恢復(fù)。