涂一凡

[摘要] 目的:介紹無(wú)C臂X光機(jī)條件下DHS(又名加壓滑動(dòng)鵝頭釘)手術(shù)治療股骨粗隆骨折。方法:直視下DHS治療股骨粗隆間骨折及粗隆下骨折。結(jié)果:本組患者優(yōu)良率為100%,平均愈合時(shí)間為12周左右,無(wú)髖內(nèi)翻及下肢短縮、跛行,未出現(xiàn)螺絲釘穿出股骨頭和股骨頸現(xiàn)象。結(jié)論:直視下DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 直視; DHS;股骨粗隆;骨折

[中圖分類號(hào)] R683.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)07(a)-222-02

股骨粗隆間骨折是臨床較常見(jiàn)的骨科疾病,DHS(又名加壓滑動(dòng)鵝頭釘)使骨折端通過(guò)控制性加壓獲得穩(wěn)定性,同時(shí)保持良好的股骨頸干角。DHS的套筒式連接方式能允許斷端有一定的壓滑活動(dòng),是股骨粗隆骨折的常用標(biāo)準(zhǔn)固定方法[1]。手術(shù)多在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行,但C型臂X線機(jī)設(shè)備昂貴(至少在30萬(wàn)元以上),許多基層醫(yī)院無(wú)力配置。筆者2004年1月～2008年7月嘗試采用直視下DHS治療股骨粗隆間骨折及粗隆下骨折28例,取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例患者中,男24例,女4例;年齡25～56歲。骨折按Evans標(biāo)準(zhǔn)分類法,Ⅰ型6例,Ⅱ型18例,Ⅲ型4例。受傷原因:跌傷20例,車禍3例,高空墜落5例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)置于托馬斯架上予以脛骨結(jié)節(jié)牽引1周左右,積極治療全身疾病,血糖控制在<8 mmol/L。并存癥多而且癥狀重的患者,應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診,必要時(shí)請(qǐng)麻醉科醫(yī)師參加。

1.3 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉,患側(cè)臀部墊高20°～30°,手觸摸大粗隆頂點(diǎn)后,以其下約2 cm為起點(diǎn)作髕外側(cè)切口,切開(kāi)皮膚、皮下約10 cm,縱行切開(kāi)股外側(cè)肌后暴露粗隆下段,此時(shí)股骨頸上部有臀中肌、臀小肌及闊筋膜張肌,可用手指或骨膜剝離器將其與關(guān)節(jié)囊分離,后側(cè)有梨狀肌、閉孔內(nèi)肌及股方肌等外旋肌,內(nèi)側(cè)有髂腰肌、股直肌、縫匠肌等,可用同樣方法予以分離,這樣基本將股骨頸周圍以“手指感覺(jué)下”暴露,無(wú)需切開(kāi)關(guān)節(jié)囊、周圍肌肉。牽引患肢,同時(shí)內(nèi)旋、外展使骨折端復(fù)位,目視并以無(wú)菌繃帶測(cè)量下肢長(zhǎng)度與健側(cè)等長(zhǎng),以大持骨鉗復(fù)位,囑助手維持固定,再捫及腹股溝處動(dòng)脈搏動(dòng)以確定血管位置。將一枚克氏針沿股骨頸方向平置于大粗隆頂點(diǎn)下方約4 cm處,略偏后放置定位器打入導(dǎo)針,導(dǎo)針應(yīng)基本與定位克氏針平行,維持前傾角將導(dǎo)針平行打入,用手指檢查以確保針在股骨頸內(nèi)未穿出關(guān)節(jié)囊,根據(jù)術(shù)前X線片測(cè)量股骨頸長(zhǎng)度保留導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)長(zhǎng)度。取出定位器,將三聯(lián)擴(kuò)孔器在粗隆部開(kāi)口鉆孔擴(kuò)槽,以血管鉗探查周圍骨質(zhì),確保未穿出股骨頸,測(cè)量長(zhǎng)度后攻絲,擰入合適長(zhǎng)度的DHS螺釘(一般釘頭部距股骨頭軟骨面1.0～2.0 cm較為理想,但根據(jù)骨折形態(tài),粗螺紋釘置于股骨頸正中稍下方,釘頭部距股骨頭關(guān)節(jié)面2.5 cm亦不影響效果),置入鋼板,擰入螺絲釘及加壓螺絲釘加壓,若合并有小粗隆骨折,可擰入拉力螺絲釘固定,檢查骨折部固定穩(wěn)定,活動(dòng)髖關(guān)節(jié)再次確認(rèn)DHS螺釘未穿出股骨頭關(guān)節(jié)面后沖洗縫合。術(shù)后一般予皮膚牽引一周,期間行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,2 d后床上行髖、膝屈、伸活動(dòng),4～6周后扶拐下地負(fù)重行走,3個(gè)月后X線檢查骨痂生長(zhǎng)滿意后漸去拐行走。

1.4 療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:骨折對(duì)位滿意,有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線,無(wú)跛行疼痛,能恢復(fù)走、下蹲及勞動(dòng);好轉(zhuǎn):骨折線模糊,對(duì)位尚滿意,髖內(nèi)翻在25°以內(nèi),短縮在2 cm以內(nèi),輕度跛行及下蹲受限,能參加一定勞動(dòng)及自理生活;未愈:髖內(nèi)翻在25°以上,患肢短縮在2 cm以上,或骨折不愈合,傷肢不能負(fù)重[2]。

2 結(jié)果

本組患者優(yōu)良率為100%,平均愈合時(shí)間為12周左右,無(wú)髖內(nèi)翻及下肢短縮、跛行,未出現(xiàn)螺絲釘穿出股骨頭和股骨頸現(xiàn)象,但出現(xiàn)外旋畸形2例。

3 討論

DHS手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是閉合整復(fù)內(nèi)固定,由于采用閉合復(fù)位,手術(shù)不顯露骨折端,對(duì)局部的軟組織無(wú)剝離,復(fù)位后有利于骨折端的穩(wěn)定及愈合,使手術(shù)創(chuàng)傷小,操作簡(jiǎn)單,使一個(gè)復(fù)雜的開(kāi)放手術(shù)變?yōu)橐粋€(gè)簡(jiǎn)單的手術(shù)。在設(shè)計(jì)上,DHS符合股骨上段的生物力學(xué)特點(diǎn),性能堅(jiān)固,可以有效地控制彎曲和旋轉(zhuǎn),在骨端吸收、壓縮的同時(shí)仍能起到加壓及牢固的內(nèi)固定作用,應(yīng)為股骨粗隆間骨折首選的內(nèi)固定方法[3]。拉力釘螺紋粗大,把持力強(qiáng),釘板間滑動(dòng)功能,使股骨頸部與股骨干部固定為一體,保持良好的頸干角,在人體負(fù)重時(shí)其滑動(dòng)作用有效地增加了骨折端的刺激,有利于骨的愈合及塑形。

老年人活動(dòng)量減少、新陳代謝減退、內(nèi)分泌改變均可導(dǎo)致不同程度的骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)脆性增差、反應(yīng)較遲鈍等,往往輕微的外力如跌撲、碰撞,易致粗隆間骨折或股骨頸骨折。本組年齡50歲組者以跌倒致傷,年青人則更多是由于遭受強(qiáng)大外力如墜落所致。臨床上本病治療方法很多尚存在較大的分歧,傳統(tǒng)保守治療的缺點(diǎn)是床時(shí)間長(zhǎng),不能早期活動(dòng),住院時(shí)間長(zhǎng),給患者及其家屬帶來(lái)生活護(hù)理、經(jīng)費(fèi)上的負(fù)擔(dān)。同時(shí)長(zhǎng)期臥床也容易帶來(lái)并發(fā)癥,如墜積性肺炎、患肢深靜脈栓塞、泌尿系感染、壓瘡等。非手術(shù)治療僅適用于體質(zhì)虛弱、有多種手術(shù)及麻醉禁忌的患者。手術(shù)治療方法很多,有重建釘、Gamma釘、鵝頭釘、角狀多枚斯針等手術(shù)治療,它能避免牽引治療時(shí)間,減少并發(fā)癥。其中DHS釘是目前較理想的內(nèi)固定材料之一,效果滿意。DHS具有滑動(dòng)加壓等特點(diǎn),它由固定釘與一帶柄的套筒兩部分組成,保證了頸干角,在肢體負(fù)重狀態(tài)下,為骨折患肢早期活動(dòng)提供有利條件,避免了髖內(nèi)翻是其特點(diǎn)之一;其次,是能將股骨頭所承受的壓力均分至股骨上段堅(jiān)實(shí)的骨皮質(zhì)部,足以支撐人體負(fù)重(該釘?shù)目箯潖?qiáng)度為280 kg)[4];另一特點(diǎn)是上端的芯可在DHS螺釘?shù)牟蹆?nèi)滑動(dòng),術(shù)后可嵌插,有利于骨折愈合。DHS釘?shù)膱?jiān)強(qiáng)內(nèi)固定作用在骨折端吸收、壓縮的同時(shí),仍能起到固定作用。因此,年輕患者術(shù)后可以早期下地活動(dòng)。本組病例患者早期為扶拐部分負(fù)重,然后根據(jù)骨折愈合情況改患髖全部負(fù)擔(dān)體重,但對(duì)于老年患者及粉碎者當(dāng)延長(zhǎng)負(fù)重時(shí)間。

本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)為不用C臂X線機(jī)和術(shù)中拍片,簡(jiǎn)化操作,縮短手術(shù)時(shí)間,一般在1 h左右。故可在無(wú)C臂X線機(jī)醫(yī)院開(kāi)展,減輕患者轉(zhuǎn)院及到大醫(yī)院手術(shù)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但本術(shù)式也有一定的缺點(diǎn),需要術(shù)者對(duì)解剖非常熟悉,另外,嚴(yán)格上說(shuō)要求螺絲釘在正位上略偏頭下1/3,在側(cè)位略偏頭的后部,本例中大部分在股骨頸中部,有2例偏上,偏前有1例,體會(huì)是定位開(kāi)孔時(shí)總擔(dān)心太偏下會(huì)穿出股骨頸。

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(收稿日期:2009-01-18)