張照立　孔存帥

[摘要] 目的:降低重度顱腦外傷雙側(cè)瞳孔散大患者的死亡率。方法:我院于1999年1月～2008年10月采用標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣手術(shù)治療重度顱腦外傷雙側(cè)瞳孔散大患者38例,并加強(qiáng)院前急救、術(shù)前搶救,及時(shí)手術(shù)。術(shù)后綜合治療。結(jié)果:死亡率為53%。結(jié)論:充分認(rèn)識(shí)術(shù)前搶救的重要性,給予積極有效的手術(shù)治療是關(guān)鍵,術(shù)后管理是有力保障。

[關(guān)鍵詞] 重度顱腦外傷;標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù);雙側(cè)瞳孔散大;死亡率

[中圖分類號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)07(a)-250-02

我院于1999年1月～2008年10月采用標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣手術(shù)治療重度顱腦外傷雙側(cè)瞳孔散大患者,經(jīng)加強(qiáng)院前急救、術(shù)前搶救,及時(shí)手術(shù)、術(shù)后綜合治療,效果顯著,現(xiàn)報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

我院于1999年1月～2008年10月共收治并手術(shù)治療重度顱腦外傷雙側(cè)瞳孔散大患者38例,其中,男性29例,女性9例,年齡12～67歲,平均38.5歲。致傷原因:交通事故20例、墜落傷8例、其他10例。根據(jù)GCS 計(jì)分:特重型(3～5分)31例;重型(6～8分)7例?；颊呷朐簳r(shí)雙側(cè)瞳孔散大時(shí)間<30 min 15例,30~60 min 15例,>60 min 8例。合并傷:合并四肢骨折20例,合并血?dú)庑?例,合并肝脾損傷5例。

1.2診療方法

接診患者在現(xiàn)場(chǎng)要盡快做出診斷評(píng)估,保持呼吸道通暢,維持血液循環(huán)。途中觀察意識(shí)、瞳孔的變化,入院后及時(shí)查頭顱CT、必要輔助檢查,請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,處理合并傷,使用20%甘露醇針250 ml、速尿40 mg快速靜滴。剃頭、留血樣、查心電圖。術(shù)前30 min靜滴抗生素,通知手術(shù)室行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后用納洛酮促醒、甘露醇、速尿脫水、三代頭孢預(yù)防感染、苯巴比妥預(yù)防癲癇、尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣、奧美拉挫預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、氨基酸脂肪乳加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡。病情穩(wěn)定后,行針灸理療。

2結(jié)果

共38例,其中單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)7例,血腫清除去骨瓣減壓11例,腦挫裂傷清除去骨瓣減壓20例,死亡20例,死亡率約為53%,其中雙側(cè)瞳孔散大<30 min 15例,死亡5例;30~60 min 15例,死亡8例;<60 min 8例,死亡7例。

3討論

近幾年來(lái),由于現(xiàn)代交通和建筑業(yè)的日益繁忙,重度顱腦損傷患者不斷增多,其致殘率和死亡率都很高,因此如何搶救重型顱腦損傷患者,降低死亡率,提高存活者的生活質(zhì)量是當(dāng)前神經(jīng)外科領(lǐng)域中的一個(gè)重要課題。

3.1早期處理

3.1.1院前急救重度顱腦損傷患者院前進(jìn)行及時(shí)有效的搶救,為手術(shù)成功創(chuàng)造有利的條件。首先要保持患者呼吸道通暢,因?yàn)榇祟惢颊咭咽プ晕揖戎芰υ斐珊粑雷枞?。呼吸道完全阻塞可窒息致?不完全阻塞可因低氧而加重腦組織的損害,使顱內(nèi)壓增高,病情更趨嚴(yán)重。其次,維持有效的血液循環(huán),單純的顱腦外傷后出現(xiàn)低血壓通常是短暫的(<3 min)若患者出現(xiàn)休克狀態(tài),多是顱腦開放傷或身體其他部位合并傷的緣故,應(yīng)積極處理合并傷。

3.1.2術(shù)前搶救實(shí)驗(yàn)研究表明雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)90 min,是接近意識(shí)不可逆的極限;持續(xù)3 h是接近呼吸不可逆的時(shí)間極限。因此對(duì)于此類患者如何縮短術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的時(shí)間以盡快手術(shù),阻斷因顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的不可逆的繼發(fā)性腦損害,是我們神經(jīng)外科同仁今后值得重視的問(wèn)題。

3.2手術(shù)治療

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù):切口起自顴弓上耳屏前1 cm,于耳廓上方向上向后于頂結(jié)節(jié)后方3 cm延伸至頂部中線,向前沿正中線至前額發(fā)際,部分額葉損傷嚴(yán)重者可延伸至眉間,頂部骨瓣距同側(cè)中線2 cm形成骨窗約10 cm×16 cm.常規(guī)咬除蝶骨嵴,骨窗下緣應(yīng)平中顱凹底,放射狀切開硬腦膜充分減壓,清除血腫及失活腦組織,徹底止血,骨緣四周硬膜懸吊,去骨瓣后應(yīng)予硬腦減張縫合,使用肌膜或硬膜補(bǔ)片。做到骨瓣“足夠大”、“足夠靠前”、“足夠低”。對(duì)于雙額葉腦挫傷或血腫、急性腦腫脹者,筆者主張行雙側(cè)大骨瓣減壓,在清除血腫后使腦疝復(fù)位,大量積液從幕下向上涌出是腦疝復(fù)位的標(biāo)志。對(duì)于彌漫性腦腫脹腦池消失,變小,中線無(wú)明顯移位者,筆者亦主張雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓,以緩解顱內(nèi)高壓。

3.3影響預(yù)后因素

雙側(cè)瞳孔散大時(shí)間對(duì)預(yù)后的影響,凡傷后雙側(cè)瞳孔散大速度愈快,持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng),患者死亡率愈高 。Cohen等研究表明同側(cè)瞳孔散大與預(yù)后不良并不相關(guān),如果在散大后70 min內(nèi)及時(shí)手術(shù),瞳孔是可以恢復(fù)的,而對(duì)側(cè)瞳孔散大和雙側(cè)瞳孔散大則提示死亡率高。筆者體會(huì):無(wú)低血壓患者迅速給予20%甘露醇250 ml、速尿40 mg靜注后原發(fā)傷對(duì)側(cè)瞳孔縮小提示預(yù)后較好,廣泛腦挫傷彌漫性軸索損傷,所致雙側(cè)瞳孔散大預(yù)后極差。單純顱內(nèi)血腫尤其是硬膜外血腫,手術(shù)效果較好,且原發(fā)昏迷不深,意識(shí)逐漸加深的患者,及時(shí)手術(shù),生存質(zhì)量較高。腦池對(duì)愈后的影響,腦池主要指四疊體池、環(huán)池、腳間池、尤以四疊底池更為明顯,腦池全部或部分存在著,患者存活率高,中線偏移>1 cm,提示預(yù)后差.合并傷對(duì)預(yù)后的影響;積極同其他科室會(huì)診處理合并傷,術(shù)前存在低血壓、低氧血癥的患者預(yù)后差。

3.4術(shù)后管理

加強(qiáng)術(shù)后管理,積極控制和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。盡早復(fù)查腦CT,了解顱內(nèi)情況。

總而言之,重度顱腦傷雙側(cè)瞳孔散大救治關(guān)鍵是從救治現(xiàn)場(chǎng)開始,各科統(tǒng)一協(xié)作,建立重度顱腦損傷的救治綠色通道,爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行手術(shù)治療,加強(qiáng)術(shù)后ICU病房管理,從而挽救更多重危患者的生命,提高其生存質(zhì)量。充分認(rèn)識(shí)術(shù)前搶救的重要性,它是患者生存與否的前題,積極有效手術(shù)治療是關(guān)鍵。術(shù)后管理是有力保障。

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(收稿日期:2008-12-04)