黃偉棟　唐　哲　宓　錚

我國的營利性醫(yī)療機構從20世紀80年代起步，2000年后進入快速發(fā)展期，社會對其有較高的期望。但僅僅幾年營利性醫(yī)療機構就走到了政府不滿意、老百姓不信任、媒體追打的尷尬境地，誠信危機成為阻礙營利性醫(yī)療機構發(fā)展的重要問題。2007年初，我們收集整理既往資料，結合2006年的一項調研資料，對營利性醫(yī)療機構的起步發(fā)展、誠信危機、發(fā)展瓶頸以及監(jiān)管對策4方面進行梳理，希望對監(jiān)管工作有所幫助。お

1 時代發(fā)展的產(chǎn)物

營利性醫(yī)療機構是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制和經(jīng)濟體制改革的產(chǎn)物，作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的補充，在鼓勵社會辦醫(yī)的政策下，近幾年迅速崛起。盡管營利性醫(yī)療機構規(guī)模、數(shù)量、醫(yī)療水平均不能與公立醫(yī)院抗衡，但它打破了公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的壟斷局面，給缺乏市場競爭的醫(yī)療服務市場注入了新活力，百姓看病多了一種選擇。

上海營利性醫(yī)療機構1982年起步，經(jīng)過20多年的優(yōu)勝劣汰，現(xiàn)在已逐步形成了一支規(guī)模、設備、人員較為完備的醫(yī)療隊伍，為上海的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與市民健康作出了積極貢獻。以閔行區(qū)為例，隨著外來人口的急劇增多，醫(yī)療服務供給出現(xiàn)緊張，為緩解這一狀況，滿足不同階層人士的醫(yī)療服務需求，閔行區(qū)衛(wèi)生局在“十五計劃”期間先后引入不同規(guī)模、檔次和經(jīng)營方式的民辦綜合性醫(yī)療機構12家。開展的診療項目涉及內科、外科、婦科、兒科、中醫(yī)科、口腔科、檢驗科、影像科等內容，明顯改善了我區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置總量不足和結構不合理的局面。お

2 不誠信執(zhí)業(yè)的常見表現(xiàn)

一些“急功近利”的投資人，完全忽視“健康產(chǎn)品”與“普通商品”的差別。為了迅速收回成本，他們通過各種營銷手段，鼓吹醫(yī)療技能，吸引顧客前來就醫(yī)，許多患者因此而上當受騙。甚至極個別營利性醫(yī)療機構全然不顧醫(yī)學宗旨，居然“以醫(yī)為幌”，搭起草臺班子，干起了暴利斂財?shù)墓串?。近兩年來，非法行醫(yī)、低職高聘、擅擴科目、虛假廣告、偽造報告、夸大病情、過度治療、偽劣藥品等問題，使整個營利性醫(yī)療機構行業(yè)面臨空前的誠信危機。

2.1 舉報投訴數(shù)量居高不下

以閔行區(qū)為例，2006年共收到有關營利性醫(yī)療機構的投訴舉報37件，其中涉及“欺騙患者、過度治療、花錢不治病”的就有18件，占總投訴量的50%。從被投訴醫(yī)院的分布來看，呈現(xiàn)出“個別突出、普遍沾染”現(xiàn)象。營利性醫(yī)療機構“不誠信行醫(yī)”問題的暴露，引起了政府以及媒體的高度關注。2006年初的上海長江醫(yī)院事件和2007年初的上海協(xié)和醫(yī)院事件就是2起“欺騙患者，過度治療”的典型案例。

為了科學地評價營利性醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀和患者滿意情況，2006年底在上海市衛(wèi)生監(jiān)督所的指導下，閔行區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所對轄區(qū)內10家民辦綜合性醫(yī)療機構進行了調查，結果顯示：① 營利性醫(yī)療機構門診患者文化水平普遍比較低，初中以下者占55.77%，文盲占4.57%，他們職業(yè)不穩(wěn)定（無業(yè)/打工/個體比例高達64.34%），屬于弱勢人群。② 就醫(yī)平均花費高。門診初診患者的平均花費為460.30元，門診復診患者為2 093.32元。③ 醫(yī)療機構在廣告中和初診時往往夸下海口，誘導患者使用價格昂貴的特殊治療（如微波治療儀器等）持續(xù)治療。④ 門診復診患者的滿意比例（60.48%）顯著低于初診患者（73.33%）。⑤ 超過40％的患者認為醫(yī)院醫(yī)療技術一般或很差，52.04％的患者表示不會或不一定會推薦親友來這里看病。調查還發(fā)現(xiàn)，營利性醫(yī)療機構良好的服務態(tài)度和人性化的服務意識，確實得到了患者的認可，值得公立醫(yī)療機構學習。但是，醫(yī)療機構的首要任務是治病救人，忽視了這個首要目標，就喪失了作為醫(yī)療機構的存在意義。同時我們也應當看到，外來流動人口在上海的數(shù)量越來越多，他們的就醫(yī)需求，應當引起政府的更多關注，向他們提供可接受性和可及性高的醫(yī)療服務應當成為構建和諧社會的一環(huán)。

2.2 醫(yī)療廣告失實

本次調查顯示，營利性醫(yī)療機構超過62.02％的就診者為直接或間接受媒體廣告吸引慕名前來的外地患者和流動人口。老百姓信任大眾媒體，于是也輕信這些媒體的醫(yī)療廣告。個別營利性醫(yī)療機構正是利用老百姓缺乏醫(yī)學常識、看病心切、迷信權威的弱點，通過曲折的情節(jié)、煸情的描述、藝術化的處理,打造一組極具誘惑力的醫(yī)療廣告吸引患者，讓無數(shù)患者感覺健康的春天來了，于是不惜重金，不遠萬里，甚至傾家前來求醫(yī)問藥。我所就曾受理過1份江蘇省患者的“血淚書”，痛斥某營利性醫(yī)療機構的“騙子”行為。

就醫(yī)過程是個“信息完全不對稱”的過程，因為大多數(shù)患者不懂醫(yī)學，在就醫(yī)過程中是完全被動的。這就要求醫(yī)方在提供醫(yī)療服務時要有高度的責任心、道德感，絕對不能為了營利而誘導患者。同時，醫(yī)學是一門概率科學，同一種疾病在不同人身上有不同的表現(xiàn)，同一種治療方法在不同患者身上效果也是不同的。因此，醫(yī)療廣告不能照搬普通商品廣告的理念、方法、技巧。お

3 不誠信執(zhí)業(yè)原因

收集近3年的資料，我們發(fā)現(xiàn)已有許多學者對營利性醫(yī)療機構的發(fā)展障礙進行了研究。歸納起來主要有以下幾點。

3.1 投資與定位錯位

我國鼓勵營利性醫(yī)療機構與公立醫(yī)院“錯位競爭，發(fā)揮特色，彌補市場”。定位即確定目標服務人群。調查顯示，我區(qū)營利性醫(yī)療機構定位普遍偏低，86%的經(jīng)營者將醫(yī)院定位于“外來中低收入人群”。就定位而言，上海市幾百萬外來人口，市場很大，與公立醫(yī)療機構尚未形成競爭，基本合理。投資與定位適應，也就是明確投資方向，滿足目標人群的需求。上海市營利性醫(yī)療機構犯了“投資與定位錯位”的錯誤。外來中低收入人群對于高昂的醫(yī)療費用是無法承受的。把這些理應推薦給“高端客戶”的服務 “強行推薦”給中低收入人群，是不科學的。調查發(fā)現(xiàn)，83%的投資人和負責人認為，政府在政策上對營利性醫(yī)療機構關心不夠，其中最不滿意的就是不開放醫(yī)療保險（32%）?？梢姞I利性醫(yī)療機構對于自身的服務定位仍不明確，急需干預引導。

3.2 人才匱乏且流動性大

本市醫(yī)務人員懾于營利性醫(yī)療機構的“名聲”往往不愿進入營利性醫(yī)療機構工作，其他來源的醫(yī)務人員充斥這一市場，可謂魚龍混雜。這些醫(yī)生一旦對收入不滿就另謀高就，營利性醫(yī)療機構內逐步形成退休和學校剛畢業(yè)醫(yī)師居多的所謂“一老一少”現(xiàn)象，很難形成業(yè)務骨干。這導致營利性醫(yī)療機構技術低水平徘徊，使“以差充好，低職高聘”現(xiàn)象屢屢發(fā)生，顧客的忠誠度比較低，危及經(jīng)營。政府應當適當放寬醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點的限制，充分利用好優(yōu)秀醫(yī)療人才，讓民間資本平臺在緩解我國“就醫(yī)難”問題上發(fā)揮更大的作用。

3.3 服務特色不明顯

隨著法律、法規(guī)的逐步完善以及政府對公立醫(yī)療機構要求的提高，人性化服務已不再是營利性醫(yī)療機構的特有優(yōu)勢。在服務質量上，營利性醫(yī)療機構也未有顯著發(fā)展，新的特色沒有形成，原有特色漸失優(yōu)勢，對患者吸引力越來越小，導致經(jīng)營狀況不理想。一些醫(yī)療機構急功近利，違背醫(yī)德，產(chǎn)生誠信問題。

3.4 過分強調營利

營利性醫(yī)療機構以營利為目的，按照市場規(guī)律誠信行醫(yī)，獲取利潤，取之有道，這無可厚非。但是醫(yī)療市場不同于普通的商品市場，首先醫(yī)療服務需求具有剛性，其次醫(yī)療服務過程信息不對等程度非常高，這就要求醫(yī)療服務人員和機構必須有高尚的道德修養(yǎng)來自律，否則就會出現(xiàn)比其他市場更為嚴重的社會問題，資源被浪費，健康被損害，而且這種欺詐行為更加隱蔽，后果更加嚴重。這也是目前群眾對醫(yī)療服務，特別是營利性醫(yī)療機構不滿意的一個重要原因。政府應當高度關注醫(yī)療市場，特別要從監(jiān)管政策的明確和監(jiān)管手段的力度上給予重視。同時也要及時提醒市民加強防范。

3.5 投資方急于收回成本

本次調查顯示，31%的經(jīng)營者認為“經(jīng)濟利益與社會利益同等重要”，可見“生存、贏利”是營利性醫(yī)療機構的重要戰(zhàn)略主題。其實民營企業(yè)家辦醫(yī)院也得考慮如何回饋社會，辦醫(yī)院必須得有一個長遠發(fā)展計劃，要準備通過十年乃至幾十年的經(jīng)營、積累，同時也必須要有虧得起、撐得住的決心，而不應該三五年就想收回成本。建設醫(yī)院品牌應當成為下階段營利性醫(yī)療機構發(fā)展的主旋律。

3.6 經(jīng)營者衛(wèi)生法律知識欠缺

我們對10家營利性醫(yī)療機構的經(jīng)營者進行了深入訪談，結果顯示，我區(qū)營利性醫(yī)療機構投資人平均年齡31歲，籍貫涉及浙江溫州、福建莆田。被調查的經(jīng)營者中22%的未接受過正規(guī)高等教育，32%無醫(yī)學教育背景，83%無任何學位。對26名經(jīng)營者的問卷調查顯示，衛(wèi)生法律知識得分僅為68.97分（滿分100分），絕大多數(shù)對基本的衛(wèi)生法律知識掌握不好，少部分經(jīng)營者對“什么是非衛(wèi)生技術人員、校驗周期、衛(wèi)生監(jiān)督員的權利”等問題一無所知。可見在衛(wèi)生執(zhí)法工作中，加強法律法規(guī)的宣傳，提高該人群的法律知識掌握率，將是一個重要的內容。お

4 監(jiān)管對策

我們對營利性醫(yī)療機構監(jiān)管頻度和處罰力度不小，但效果卻不理想，患者投訴仍居高不下。以閔行區(qū)為例，2006年共對被調查的10營利性醫(yī)療機構行政處罰12次，罰款34 200元，發(fā)出責令改正通知書和衛(wèi)生監(jiān)督意見書49次。針對這一情況，2006年初，在衛(wèi)生部及上海市政府相關文件精神的指導下，上海市首先推出了《上海市醫(yī)療廣告證明管理暫行辦法》，吊銷上海虹橋醫(yī)院、上海協(xié)和醫(yī)院等幾家醫(yī)院的醫(yī)療廣告證明，并相繼開展了一系列專項行動，嚴厲打擊非法行醫(yī)。隨著打擊工作的深入開展和經(jīng)驗積累，2006年底接連推出了“醫(yī)療機構監(jiān)督信息公示制度”、《醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理暫行辦法》。以閔行區(qū)為例，目前已在全區(qū)12家營利性醫(yī)療機構制作了公示欄并懸掛公示信息，記分制度也逐步開展，取得了預想的效果。2006年12月27日由國家工商總局、衛(wèi)生部重新修訂并出臺了《醫(yī)療廣告管理辦法》。一些學者認為，隨著新《醫(yī)療廣告管理辦法》的實施，營利性醫(yī)療機構分布格局將面臨重新洗牌，那些重質量、有技術、講誠信的醫(yī)院將脫穎而出，成為勝者。

新《醫(yī)療廣告管理辦法》明確了醫(yī)療廣告發(fā)布前的審查制度，規(guī)定醫(yī)療廣告必須由省級衛(wèi)生行政部門對廣告內容進行審查，取得《醫(yī)療廣告審查證明》后方可發(fā)布。廣告內容審查之后，連標點符號都不能再變動。同時限制了醫(yī)療廣告內容，醫(yī)療廣告僅限于醫(yī)療機構第一名稱、醫(yī)療機構地址、所有制形式、醫(yī)療機構類別、診療科目、床位數(shù)、接診時間、聯(lián)系電話等8項內容。另外，為加大對違法醫(yī)療廣告的處罰力度，新《醫(yī)療廣告管理辦法》規(guī)定對于發(fā)布嚴重違法廣告的廣告經(jīng)營單位，工商部門可以給予暫停發(fā)布醫(yī)療廣告，直至取消廣告經(jīng)營和發(fā)布資格的處罰，衛(wèi)生行政部門和中醫(yī)藥管理部門對違規(guī)廣告主可處以停業(yè)整頓、吊銷有關診療科目，直至吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。這將給重廣告、輕質量的醫(yī)療機構以重大的打擊，醫(yī)療市場將重歸理性。

公示制度是一種體現(xiàn)“國家－醫(yī)院－患者”三位一體的監(jiān)督體系，有助于調動全社會對醫(yī)療質量監(jiān)督的積極性，對于法律法規(guī)不完善的今天有重要的意義。早在2005年底，閔行區(qū)就進行了公示制度的探索。我們體會到公示制度的“宣傳是否到位（即目標人群知曉度）”以及“公示內容的可讀性”是關系公示制度效果優(yōu)劣的重要影響因素。因此，有必要加強對公示制度的宣傳力度，營造濃厚的社會輿論監(jiān)督氛圍。公示內容要體現(xiàn)“簡潔、通俗、明確”的方針，堅決避免“摸棱兩可”，同時公示不是“黑名單”，應當逐步完善，使之成為客觀反映醫(yī)療機構服務質量的一面鏡子，成為規(guī)范服務的有力手段。

不良執(zhí)業(yè)行為計分管理制度，將醫(yī)療機構在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中違反有關法律、法規(guī)以及診療常規(guī)的行為視為不良執(zhí)業(yè)行為。并根據(jù)不良執(zhí)業(yè)行為的嚴重程度設置不同的記分分值。凡在年度內有不良執(zhí)業(yè)行為的將被記分列入檔案，年度記分超“紅線”，醫(yī)療機構將受到暫緩校驗或不通過校驗并注銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的處罰。據(jù)此規(guī)定，那些違反診療規(guī)范、操作規(guī)范并涉嫌“不誠信行醫(yī)”的不良執(zhí)業(yè)行為將受到嚴肅處理。

隨著“公示”“記分”和“廣告從嚴”3大舉措的實施和推廣，我們相信其效果將逐步顯現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生市場中的違法、違規(guī)、不守醫(yī)德的現(xiàn)象將逐漸減少。我們建議：① 醫(yī)療文書是監(jiān)督檢查的重要抓手和固定違法行為的重要證據(jù)，加強醫(yī)療文書管理，要嚴厲打擊“不制作文書、制作文書不規(guī)范和不保存文書”的行為。② 依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》建立“醫(yī)務人員考核評價體系”，對于反復被投訴的醫(yī)生處以重罰，必要時實行記分制度。③ 提高營利性醫(yī)療機構準入標準，要讓那些資金雄厚，有一定品牌基礎又想回報社會的公司來投資醫(yī)院，這對于凈化醫(yī)療市場可能有一定的意義。④ 在目前階段，加強日常巡查，開展錯時執(zhí)法，多部門（工商、物價、文廣）、多專業(yè)（臨床、預防）聯(lián)合綜合執(zhí)法。⑤ 隨著公示制度的實施和推廣，建立醫(yī)療機構誠信檔案的時機逐漸成熟。其實記分就是誠信監(jiān)管的第一步。道德層面的約束，對于市場經(jīng)濟下，不同于普通商品生產(chǎn)的營利性醫(yī)療服務行業(yè)顯得非常必要，特別是在當前形式下，對于打擊非法，保護大眾，非常重要。お

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(收稿日期：2009-01-09)