樂(lè)星華 謝會(huì)忠

·短篇論著·

剩余堿、肌酐、乳酸脫氫酶對(duì)重癥急性胰腺炎患者早期病死的預(yù)測(cè)

樂(lè)星華 謝會(huì)忠

重癥急性胰腺炎(SAP)的早期可發(fā)生多器官功能障礙[1-2]，后期發(fā)生感染性并發(fā)癥[3-4]，兩者導(dǎo)致高病死率。作為基層醫(yī)院，入院時(shí)對(duì)SAP早期進(jìn)行病死預(yù)測(cè)，從而決定是否轉(zhuǎn)院和加強(qiáng)治療非常重要。但傳統(tǒng)的評(píng)分方法組成復(fù)雜。所以尋求評(píng)估早期病死的因素非常重要。

一、資料和方法

1．臨床資料：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在2003年12月至2007年11月期間收治并確診的SAP患者93例，其中男69例，女24例，年齡25～82歲，平均(54±2)歲。所有患者在發(fā)病后72 h入院。診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胰腺病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]。病因：膽源性49例，酒精性20例， 自發(fā)性10例，其他病因14例。

2．觀察項(xiàng)目：入院時(shí)剩余堿、肌酐、血糖、谷-草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血鈣、尿素氮、乳酸脫氫酶，行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描(CE-CT)，觀察胰腺壞死程度，記錄Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分和JSS評(píng)分。

二、結(jié)果

1．病死率及發(fā)病至入院時(shí)的時(shí)間： 93例SAP患者中23例病死(24.7%)，其中5例在10 d內(nèi)病死，4例在10～30 d病死，14例在30 d以后病死。發(fā)病后10 d內(nèi)病死者歸入早期病死組，10 d內(nèi)存活者歸入早期生存組。早期病死組和早期生存組患者發(fā)病至入院時(shí)的時(shí)間分別為(43±10)h和(55±2)h，無(wú)顯著差別。

2．影響早期病死的因素分析：剩余堿、肌酐、血糖、AST、血鈣、尿素氮、乳酸脫氫酶、Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、JSS評(píng)分及胰腺壞死等因素影響患者早期生存(表1)。將血含量有差異的5個(gè)指標(biāo)行多因素分析，只有剩余堿是預(yù)測(cè)早期病死的獨(dú)立因素(P=0.02)。

剩余堿lt;-5.5 mEq/L、肌酐≥265 μmol/L、血糖≥16.1 mmol/L、血鈣lt;1.42 mmol/L和AST≥105 U/L患者的早期病死率分別是31%、36%、29%、17%和21%；剩余堿lt;-5.5 mEq/L且肌酐≥265μmol/L時(shí)，患者早期病死率為50%；剩余堿≥-5.5 mEq/L,同時(shí)肌酐lt;265 μmol/L時(shí)，患者早期病死率0。剩余堿聯(lián)合肌酐對(duì)患者早期病死率的評(píng)估價(jià)值優(yōu)于Ranson評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分，與JSS評(píng)估價(jià)值相同(表2)。

表1 影響早期病死因素的單變量分析

表2聯(lián)合剩余堿和肌酐水平與傳統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)SAP患者早期病死評(píng)估價(jià)值的比較

評(píng)分系統(tǒng)臨界值靈敏度(%)特異度(%)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(%)陰性預(yù)測(cè)值(%)剩余堿和肌酐≥-5.5mEq/L和lt;265μmol/L1009350100Ranson5.5分80812198APACHEⅡ18.5分80913699JSS14.5分1009550100

3．早期病死患者的特點(diǎn)：5名早期病死患者的胰腺壞死面積均gt;30%，其中4名gt;50%；JSS評(píng)分均gt;15；4例為膽源性；3例入院時(shí)乳酸脫氫酶gt;1300 U/L。

討論對(duì)SAP的臨床過(guò)程早期進(jìn)行評(píng)估非常重要，可決定最初的加強(qiáng)治療和其他治療干預(yù)，這可能改變臨床過(guò)程和最終結(jié)果。

血剩余堿水平是代謝性酸堿平衡失調(diào)的依據(jù)。由于缺氧導(dǎo)致的乳酸中毒時(shí)，血剩余堿水平很低可作為多發(fā)性損傷患者早期病死的重要預(yù)測(cè)因素[6-7]，也是Ranson評(píng)分和JSS評(píng)分的內(nèi)容之一。肌酐的升高在SAP時(shí)反映了最初的低血容量和腎功能不全，是評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的重要因素。Talamini等[8]認(rèn)為，肌酐gt;176.8 μmol/L與患者病死的風(fēng)險(xiǎn)、胰腺壞死的診斷和壞死胰腺并發(fā)感染的危險(xiǎn)密切相關(guān)。血肌酐水平也是作為APACHEⅡ和JSS評(píng)分的內(nèi)容之一。本研究發(fā)現(xiàn)，作為單因素，血剩余堿水平是預(yù)測(cè)SAP患者早期病死的最有價(jià)值的因素；剩余堿和肌酐聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)SAP患者早期病死的價(jià)值與JSS相等，優(yōu)于Ranson評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分。

乳酸脫氫酶的升高反映細(xì)胞的損傷。乳酸脫氫酶被認(rèn)為是胰腺壞死的敏感標(biāo)志物[9-10]。臨床上乳酸脫氫酶作為胰腺壞死的血清標(biāo)志物通常取代了CE-C和CRP[11]。乳酸脫氫酶也是Ranson評(píng)分和JSS評(píng)分的內(nèi)容之一。本研究結(jié)果顯示，乳酸脫氫酶水平在早期病死與早期生存患者之間無(wú)顯著差異，但5名早期病死患者中，有3名在入院時(shí)乳酸脫氫酶gt;1300 U/L，4名患者乳酸脫氫酶最大值gt;3000 U/L。因此，乳酸脫氫酶gt;1300 U/L可能有助于患者早期病死的判斷。

總之，剩余堿lt;-5.5 mEq/L、肌酐gt;265 μmol/L、乳酸脫氫酶gt;1300 U/L或發(fā)病前有嚴(yán)重疾病的患者存在早期病死的高風(fēng)險(xiǎn)，這些患者應(yīng)及時(shí)得到高度專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療，以減少SAP患者的早期病死。

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2008-11-28)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.05.019

331705 江西，江西省長(zhǎng)征醫(yī)院消化內(nèi)科(樂(lè)星華)；新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(謝會(huì)忠)

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