胡　睿

“鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)老”問題已經(jīng)引起了衛(wèi)生部、勞動和社會保障部等多部委的高度關(guān)注，衛(wèi)生部也正在對鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇問題進行調(diào)研，希望對“鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)老”問題有比較好的解決方式。改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作環(huán)境和待遇，對于穩(wěn)定農(nóng)村衛(wèi)生隊伍，加強基層衛(wèi)生體系建設(shè)，非常有意義。目前，北京、上海、江蘇等省市，已經(jīng)在解決鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇方面，做出了積極探索和有益嘗試，衛(wèi)生部非常關(guān)注這些信息，也在加以研究。但由于各省的經(jīng)濟發(fā)展水平不一致，短期內(nèi)在全國出臺統(tǒng)一的鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策，還有一定的難度。另外，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生老有所養(yǎng)，還需要各級政府做出探索，更需要多部門的協(xié)調(diào)，衛(wèi)生部也將積極與相關(guān)部門協(xié)商研究此事。

——衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司

以上這段文字，是2008年12月5日衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司就《中國社區(qū)醫(yī)師》雜志關(guān)于“鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)老”問題來函給予的回復(fù)，也是面對全國88萬余名鄉(xiāng)村醫(yī)生的答復(fù)(農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員數(shù)量統(tǒng)計，見表1)。

實際上，探索“鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老如何保障”的工作已經(jīng)在各地開展，如北京、上海和江蘇三省市結(jié)合自身實際情況，分別采取農(nóng)村養(yǎng)老保險、城鎮(zhèn)居民保險、企業(yè)職工養(yǎng)老保險三種保障模式來解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障的做法，已被衛(wèi)生部辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)各地。衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安日前在例行新聞發(fā)布會上也表示，以上三種鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老模式有望進一步推廣。

“鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)老”不搞一刀切

幾乎所有的讀者來信中都提到：我們是毛澤東主席“六二六”指示的歷史產(chǎn)物——赤腳醫(yī)生，我們雖是農(nóng)民，從事的卻是農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)工作，承擔(dān)了政府交辦的公共衛(wèi)生服務(wù)：幾十年來，我們始終堅持著“以防為主，治療為輔”的方針，奮力工作在三級衛(wèi)生工作的最基層，用“一根針，一把草”，實實在在扎根農(nóng)村，守護農(nóng)村人口的健康(城市人口與農(nóng)村人口比例，見表2)。北京市勞動和社會保障局農(nóng)村保險處副處長劉龍體說，“目前建立新型農(nóng)村養(yǎng)老保險制度還在起步階段，從試點、完善到制度成熟，需要一定的時間。如果等到健全農(nóng)村養(yǎng)老保險時，再把鄉(xiāng)醫(yī)按一般標(biāo)準(zhǔn)納入農(nóng)村社會養(yǎng)老保險，等于忽視了他們對衛(wèi)生事業(yè)的歷史貢獻(xiàn)和當(dāng)前在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系中承擔(dān)的重要任務(wù)。為保持鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的健康穩(wěn)定，維護基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的鞏固發(fā)展，鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障水平應(yīng)該高于農(nóng)民?！?/p>

2007年10月，北京市在《關(guān)于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險制度與基本待遇保障機制意見》基礎(chǔ)上出臺新規(guī)定，將鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)老納入到新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度中，按照“老人老辦法、新人新辦法、中人過渡”的方式，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題?！袄先死限k法”，即2007年12月31日后，男年滿60周歲、女年滿55周歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生，按照其執(zhí)業(yè)年限，政府、個人共同躉繳農(nóng)村社會養(yǎng)老保險費后，再按月領(lǐng)取相應(yīng)的養(yǎng)老金；“中人過渡”，即2008年前已取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)并在村衛(wèi)生所受聘執(zhí)業(yè)的村醫(yī)，男未滿60周歲、女未滿55周歲者，政府、個人共同躉繳相應(yīng)農(nóng)村社會養(yǎng)老保險費后，納入本市新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度，實行統(tǒng)一管理；“新人新辦法”，即2008年1月1日后取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)并在村衛(wèi)生所受聘執(zhí)業(yè)的村醫(yī)，按照新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度的規(guī)定，參加新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度。

參保中鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村人口待遇不同之處在于，鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老金由個人賬戶養(yǎng)老金和基礎(chǔ)養(yǎng)老金兩部分組成，而農(nóng)村人口養(yǎng)老金只有個人賬戶養(yǎng)老金部分。其中，個人賬戶由鄉(xiāng)村醫(yī)生所在區(qū)縣農(nóng)村社會養(yǎng)老經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)為其建立，這一部分養(yǎng)老金的月領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)，是按照國家規(guī)定的基本養(yǎng)老保險個人賬戶養(yǎng)老金計發(fā)月數(shù)確定?；A(chǔ)養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)全市統(tǒng)一，為每人每月280元，所需資金由市、區(qū)縣財政共同籌集。市財政按區(qū)縣功能定位向遠(yuǎn)郊山區(qū)縣適度傾斜，以保證鄉(xiāng)村醫(yī)生能每月領(lǐng)到580元的養(yǎng)老金。

劉龍體副處長說，“制定鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障制度，需要多部門協(xié)商，具體落實工作更需要各部門間分工協(xié)作。目前，北京市鄉(xiāng)村醫(yī)生身份的確認(rèn)工作，由各區(qū)縣衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)；繳費的測算及收繳工作，由各區(qū)縣勞動保障部門負(fù)責(zé)；落實補貼資金則由市、區(qū)縣財政部門負(fù)責(zé)。對于不愿繳納保險費的鄉(xiāng)村醫(yī)生，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要與其個人簽署協(xié)議。”

“鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)老”靠攏“城鄉(xiāng)一體化”

本刊記者對涉及“鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)老”的兩百封讀者來信，進行了隨機反饋調(diào)查，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生并不愿意參加農(nóng)村社會養(yǎng)老保險。有關(guān)人士分析，現(xiàn)行的農(nóng)村社會養(yǎng)老保險，過于強調(diào)個人自主性，缺乏社會保險應(yīng)有的社會性和福利性，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作中承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)，理應(yīng)得到相應(yīng)的社會福利和待遇?？紤]到鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入來源不穩(wěn)定的特點，和鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)一體化管理進程，可以將企業(yè)職工養(yǎng)老保險確定為鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老的主體形式，特別在繳費和保障水平上相對比較適宜，容易落實。但這種模式在解決已離崗或達(dá)到離崗年齡仍在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題中存在困難。

2007年，江蘇省衛(wèi)生、財政、社保部門聯(lián)合出臺規(guī)定，確定以企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險模式作為鄉(xiāng)村醫(yī)生參保的主體參照形式。據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳農(nóng)村衛(wèi)生處潘睿介紹，“目前江蘇省已有40多個縣市建立了鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險制度，約占全省縣市區(qū)總數(shù)的50％?！苯K省推行的鄉(xiāng)村醫(yī)生企業(yè)職工養(yǎng)老保險模式，因考慮到鄉(xiāng)村醫(yī)生繳費能力很弱，難以承受普通的職工養(yǎng)老保險繳費基數(shù)和繳費比例，所以勞動和社會保障部門根據(jù)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險中繳費下限的規(guī)定，按當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的60％確定鄉(xiāng)村醫(yī)生最低繳費基數(shù)，以靈活就業(yè)人員的身份，執(zhí)行企業(yè)職工養(yǎng)老保險20％的最低繳費比例。其中鄉(xiāng)村醫(yī)生個人繳納保費的8％記入個人賬戶，剩余的12％主要由地方政府補助。

由于企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險規(guī)定，到法定退休年齡繳費不滿15年不能參保，但鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍人員老化情況嚴(yán)重，經(jīng)江蘇省有關(guān)部門多次協(xié)調(diào)后，最終確定鄉(xiāng)村醫(yī)生繳費不受退休年齡限制，允許達(dá)到退休年齡后繼續(xù)向后延繳，直至繳足15年。

對于已達(dá)到離崗年齡或已離崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生，江蘇省衛(wèi)生廳農(nóng)村衛(wèi)生處處長夏迎秋說，“針對鄉(xiāng)村醫(yī)生中這部分特定人群，我們召集勞動、財政等有關(guān)部門進行了專題研究，最終確定不再將其納入社會養(yǎng)老保險，而是由當(dāng)?shù)卣o予適當(dāng)補助，絕不能置之不理，建議采取納入農(nóng)村地保和地方政府安排資金一次性買斷的方式(企業(yè)改制中的做法，按照工作時間折算成補償額，由政府一次性補償)?！?/p>

兩地嘗試“城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險”模式

目前，在全國各地開展鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險的地區(qū)，除采取新型農(nóng)村養(yǎng)老保險和企業(yè)職工養(yǎng)老保險模式外，江蘇省常熟市還采取了走城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險的嘗試。江蘇省常熟市衛(wèi)生局副局長金志強說，“此項工作開始于2004年末，到2007年初，常熟市所有在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生都辦理了城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險，其中，64.33％鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)由‘兩險過渡到‘五險。2008年退休的鄉(xiāng)村醫(yī)生每月可以領(lǐng)到700－800元退休工資?！?/p>

2004年12月，常熟市政府提出，符合勞動保障部門規(guī)定參保條件的注冊在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，可參加城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險。參保工作以鎮(zhèn)為單位統(tǒng)一辦理，對需要補繳養(yǎng)老金的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在辦理參保手續(xù)時一次性補繳，補繳部分資金以個人出資為主，鎮(zhèn)村級政府根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生工齡，適當(dāng)給予一次性補助，補助總比例不低于補繳金額的30％。對補繳保險費用較大，承擔(dān)確實再存困難而不參加保險的鄉(xiāng)村醫(yī)生，以補繳費用中鎮(zhèn)村級政府承擔(dān)的補助部分50％的標(biāo)準(zhǔn)予以補償：對已經(jīng)超過辦理城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險的在崗注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生，給予一次性適當(dāng)補償。為了保證補償機制的落實，2005年7月，常熟市政府要求，農(nóng)村公共衛(wèi)生專項經(jīng)費的20％，主要用于鄉(xiāng)村醫(yī)生參加養(yǎng)老保險集體繳納部分的補貼。江蘇省常熟市衛(wèi)生局農(nóng)管辦主任吳榮霖說，“雖然‘鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)老參照了城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險的方式，但鄉(xiāng)村醫(yī)生的戶口仍然為農(nóng)業(yè)戶口?！?/p>

參照城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險方式解決“鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)老”的省市，除江蘇省常熟市外，上海市松江區(qū)也采納了這種方式，但具體工作實施上有很大的不同。上海市松江區(qū)是以“土地?fù)Q保險”的方式，讓持有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證的鄉(xiāng)村醫(yī)生，交出原有在農(nóng)村具有的土地使用權(quán)，將其戶籍從農(nóng)業(yè)戶口轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶口，享受城鎮(zhèn)居民的養(yǎng)老保險待遇。但對于2007年3月20日前，在松江區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位工作或在鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位上達(dá)到退休年齡，這部分人的基本養(yǎng)老保險繳費，是按照2007年度城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險繳費基數(shù)，以繳納15年為標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納所有參保資金，后辦理退休手續(xù)，享受城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險待遇。上海市松江區(qū)衛(wèi)生局初級衛(wèi)生保健辦公室湯偉萍說，“截至2006年底，我區(qū)共有鄉(xiāng)村醫(yī)生636人，其中在職347人，退休289人。目前，已有291人辦理了城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險，尚未解決社會保障問題的有345人?！?/p>